ขึ้นเขาหรือลงห้วย...ก็ทำด้วยใจ

 

ขึ้นเขาหรือลงห้วย...ก็ทาด้วยใจ

CUP ทองผาภูมิ กับหนึ่งทศวรรษการพัฒนาบริการปฐมภูมิในความขาดแคลน

 

 

รองเท้าแตะหูคีบเก่า ๆ คู่หนึ่งถูกถอดทิ้งไว้ที่บริเวณทางเดินที่จะนาเข้าสู่บริเวณที่นั่งรอของผู้ป่วยและญาติเจ้าของรองเท้าเป็นเด็กหนุ่มสัญชาติไทยเชื้อชาติพม่า เขาพึ่งเคยมาที่นี่เป็นครั้งแรกจึงรู้สึกประหม่าและไม่รู้ว่าอะไรเป็นสิ่งที่ทาได้หรือทาไม่ได้ที่โรงพยาบาลแห่งนี้...เขาจึงตัดสินใจที่จะถอดรองเท้าเก่าๆ ของเขาออกเสีย เพื่อถนอมความสะอาดของพื้นที่ปูหินอ่อนขัดมันและมีคนเช็ดถูเสียเงาวับ แล้วเดินเท้าเปล่าเข้าไปนั่งคอยในขณะที่พี่สาวของเขาไปติดต่อทาบัตรให้ ในขณะที่ถูกรองเท้าคู่อื่น ๆ ที่เจ้าของสวมเหยียบย่าหรือก้าวข้ามไป เจ้ารองเท้าหูคีบยังคงนอนสงบนิ่งอยู่อย่างสงบเสงี่ยมเจียมตัว ส่วนเจ้าของก็กาลังนั่งหันซ้ายหันขวาเลิ่กลั่กไปมา เราแอบมองตั้งแต่เห็นเขาถอดรองเท้าและเดิน เก้ๆ กังๆ ไปนั่งที่แล้ว จึงค่อยเดินเข้าไปหา เมื่อเข้าไปใกล้ ๆ สังเกตชัดว่าใบหน้าและฝ่ามือของเขาซีดแกมเหลือง ดวงตาไร้ประกายสดใส แต่ในขณะเดียวกันแววตาของเขาก็แสนซื่อและไร้พิษภัย เขาซ่อนร่างกายซูบผอมไว้ในชุดเสื้อผ้าเก่าๆ เมื่อเข้าไปคุยด้วยเราได้กลิ่นสาบจากตัวเขาจนต้องเขยิบออกมาห่างพอสมควร เราคุยกับเขาแค่สองสามคาเพราะไม่อยากให้เขากลัวและอึดอัดมากเกินไป อีกทั้งทั้งเราและเขาต่างมีความยากที่จะสื่อสารพูดจากันด้วยภาษาไทย 

 

ครั้นเมื่อถอยออกมายืนมองเขาซึ่งนั่งปะปนอยู่ท่ามกลางคนไข้คนอื่น ๆ ทาให้เราเริ่มสังเกตเห็นว่าลักษณะที่เราเห็นในเด็กหนุ่มคนนี้ เป็นลักษณะที่เราพบเห็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ของที่นี่…ที่ๆ คนไข้จานวนมากมาหาหมอในลักษณะ “ป่วยจนงอม” ผลตรวจคนไข้คนนี้ พบว่าเขาป่วยเป็นไข้มาลาเรียเรื้อรัง ซึ่งเป็นโรคที่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในพื้นที่ อ.ทองผาภูมิ จ.กาญจนบุรี ต่างคุ้นเคย และรู้กันดีว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขประจาถิ่น ซึ่งพวกเขาต้องสู้รบปรบมือมาช้านาน

 

ความยากไร้ ความห่างไกล และความยากลาบากในการเดินทาง ทาให้ประชากรของ อ .ทองผาภูมิจานวนมาก เป็นกลุ่มคนที่มีความยากลาบากในการ “เข้าถึง” บริการสาธารณสุขมาโดยตลอดและปัญหาการ “เข้าไม่ถึง” อันเกิดจากปัจจัยที่ทับซ้อนหลายส่วน ก็ได้ทาให้สถานการณ์สุขภาพของคนทองผาภูมิไม่ค่อยจะสู้ดีนัก

 

 

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

อำเภอทองผาภูมิ ตั้งอยู่ทางทิศตะวันตกเฉียงเหนือของจ.กาญจนบุรี ระยะทางห่างจากจ.กาญจนบุรี 146 กิโลเมตร อ.ทองผาภูมิมีเนื้อที่กว้างใหญ่ถึง 3,655.171 ตารางกิโลเมตร หรือประมาณ 2 ล้าน 3 แสนไร่ สภาพพื้นที่เป็นป่าเขาสูงสลับซับซ้อนเป็นส่วนใหญ่ มีที่ราบบ้างตามริมแม่น้าแควน้อย และที่ราบระหว่างภูเขา ซึ่งแปลงไม่ใหญ่มากนัก ราษฎรได้อาศัยพื้นที่เหล่านี้เป็นที่ประกอบ อาชีพกสิกรรม เลี้ยงสัตว์ และเป็นที่อยู่อาศัย ในพื้นที่ที่เป็นภูเขา มีลักษณะเป็นภูเขาสลับซับซ้อนระหว่างชายแดนไทยกับพม่า คือทิวเขาตะนาวศรี  

ทุ่งเสือโทน คิตตี้ล่าง พื้นที่ลึกๆ ที่ติดทุ่งใหญ่นเรศวร และบ้านปิล็อก เหล่านี้ คือชื่อของพื้นที่ที่ขึ้นชื่อว่าเข้าถึงยากลาบาก บางแห่งพึ่งมีไฟฟ้าใช้เมื่อสองปีที่ผ่านมา บางหมู่บ้าน เช่น คิตี้ล่าง ยังไม่มีรถเข้าโดยสารประจาทาง ต้องใช้รถอีแต๋นขนคนออกมา หลายแห่งถูกติดเครื่องหมายบนแผนที่ไว้ในฐานะ “ดงมาลาเรีย” เช่น บริเวณที่ติดกับ จ.อุทัยธานี ใน ต.ห้วยเขย่งและ พื้นที่ของ ต.ปิล็อก เป็นต้น

CUP ทองผาภูมิมีประชากรที่ต้องดูแลรับผิดชอบตามทะเบียนราษฎร์ ในปี 2552 จานวน 66,162 คน เป็นคนไทยประมาณร้อยละ 46 อีกร้อยละ 54 เป็นคนต่างด้าว ที่ประกอบด้วยชาวพม่า มอญ และกะเหรี่ยง และยังมีประชากรในพื้นที่อาเภอใกล้เคียงและบริเวณเขตรอยต่อกับอาเภอสังขละบุรี และ อาเภอไทรโยคอีกประมาณ 7,000 คน รวมแล้วมีประชากรที่ต้องดูแลประมาณ 80,000 คน อาศัยในเขตอาเภอทองผาภูมิเพียงประมาณ 13,000 คน ที่เหลือกระจัดกระจายอยู่ในตาบลต่าง ๆ ทั้งใกล้และไกล ตาบลที่อยู่ไกลที่สุดคือตาบล.ปิล็อก..ซึ่งอยู่ห่างจากตัวอาเภอถึง 75..กิโลเมตร พื้นที่ส่วนใหญ่เป็นทิวเขา มีกลุ่มของหมู่บ้านกระจัดกระจายซ่อนตัวอยู่ในพื้นที่ที่เดินทางเข้าถึงยากเป็นจานวนมาก ด้านทิศตะวันตกของอาเภอมีแนวชายแดนติดกับประเทศพม่ายาวถึง 72 กิโลเมตร ซึ่งมีช่องทางเข้าออกได้ถึง 72 ช่องทาง ทาให้มีคนต่างด้าวเดินทางเข้าออกตามแนวชายแดนที่ไม่ปรากฏจานวนที่แน่นอน 

โรคความดันโลหิตสูง โรคระบบทางเดินหายใจ ท้องร่วง ปวดกล้ามเนื้อ และโรคเกี่ยวกับกระเพาะอาหาร เป็น 5 อันดับโรคที่พบมากในผู้มารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ในขณะทโี่ รคท้องร่วง โรคปอดบวม ไข้มาลาเรีย และโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจอื่น ๆ รวมทั้งโรคกระเพาะ เป็น ปัญหาที่นาผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลเป็นอันดับต้น ๆ ส่วนสาเหตุการตายที่โรงพยาบาลนั้น 5 อันดับแรกเกิดจากโรคมะเร็ง การติดเชื้อเอชไอวี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและการหายใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง และปอดอักเสบ

 

 

 

 

 

อาเภอทองผาภูมิมีสถานีอนามัยทั้งหมด 13 แห่ง มีเจ้าหน้าที่รวม.38..คน เฉลี่ย สอ.ละ 2 คน สถานีอนามัยที่อยู่ไกลที่สุดต้องใช้เวลาเดินทางโดยรถยนต์นานถึง 2 ชั่วโมง ที่นั่นมีเจ้าหน้าที่อยู่ประจาเพียงคนเดียวมานานหลายปี มีโรงพยาบาลชุมชนขนาด 90 เตียง ให้การดูแลระดับทุติยภูมิ 2.2 มีแพทย์ เต็มเวลา 10 คน แพทย์บางเวลา 2 คน (จาก รพ.พหลพลพยุหเสนา อ.เมือง กาญจนบุรี) มีพยาบาลวิชาชีพ 57 คน เภสัชกร 3 คน หากเทียบกับเกณฑ์การจัดสรรบุคลากรตาม GIS จะเห็นว่ายังขาดแคลนบุคลากรทุกสาขา โดยเฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกรซึ่งขาดแคลนถึงร้อยละ 60 – 70 พยาบาลวิชาชีพขาดแคลนกว่าร้อยละ 50 ของอัตราที่ควรจะเป็นนอกจาก สอ.และ รพ.แล้ว มี สานักงานส่วนมาเลเรีย จานวน 2 แห่ง มีร้านขายยา 5 แห่ง แต่ไม่มีคลินิกแพทย์ เพราะประชากรส่วนใหญ่ฐานะยากจน ไม่มีกาลังซื้อบริการ โดยเฉพาะคนต่างด้าวที่กลายเป็นภาระค่ารักษา ในปี 2553 ในขณะที่งบกองทุนสุขภาพคนไร้สถานะยังไม่ชัดเจน โรงพยาบาลทองผาภูมมิยังคงแบกรับภาระค่าใช้จ่ายการรักษาประชากรที่ไม่ได้อยู่ในทะเบียนและไม่สามารถจะเบิกค่าใช้จ่ายได้ ทำให้ประสบกับภาวะหนี้สินเรื้อรัง 

 

งานปฐมภูมิท่ามกลางความขาดแคลน 

 

 “อุ้มคนนอกทะเบียน รพ.ชายแดนเดี้ยง” เป็นพาดหัวข่าวเป้งในหนังสือพิมพ์ไทยรัฐ ประจาวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2553 โดยระบุการสัมภาษณ์ นพ.กฤษดา วุธยากร ผอ.รพ.สังขละบุรี และ พ ญ.นวลจันทร์ เวชสุวรรณมณี ผอ.รพ.ทองผาภูมิ โดยในข่าว พญ.นวลจันทร์ บอกสถานะทางการเงินของ รพ.ว่า "โรงพยาบาลเราอาจจะอยู่ได้ถึงปี พ.. 2554 หลังจากนั้น จะอยู่ในสภาพไม่ต่างจาก รพ.สังขละบุรี ที่กำลังจะอยู่ในสถานะล้มละลาย” 

ในข่าวนั้น ผอ.รพ.ทองผาภูมิบอกว่า สาเหตุของวิกฤติทางการเงินเกิดจากการที่ รพ.ทองผาภูมิ ต้องแบกรับการดูแลคนไร้สถานะทางทะเบียนประมาณ 11,000 คน มีทั้งพม่า กะเหรี่ยง และชนกลุ่มน้อย คนป่วยบางรายเดินทางมาจากประเทศเพื่อนบ้านทั้งครอบครัว เมื่อมาถึงก็เป็นไข้มาลาเรียหนักเกือบทุกคน จึงไม่ต้องพูดเรื่องการเก็บค่ารักษา แต่ก็ต้องดูแลรักษาเต็มที่ด้วยมนุษยธรรม และหนาซ้ายังต้องจุนเจือคนเหล่านี้จนกว่าเขาจะกลับบ้านได้ ในขณะที่งบประมาณที่ได้รับไม่เพียงพอ ภาระหนี้สะสมจึงเกิดขึ้นทบทวีทุก ๆ ปีที่ผ่านไปแต่ถึงแม้ว่าจะอยู่ในภาวะขาดแคลน แต่ทว่าที่นี่กลับเป็นพื้นที่หนึ่งที่สามารถพัฒนางานบริการปฐมภูมิได้เป็นอย่างดี สามารถสะท้อนศักยภาพและประสิทธิภาพของรูปแบบการบริหารเครือข่ายบริการระดับปฐมภูมิ หรือคัพ (Contracting Unit for Primary Care: CUP) เป็นบทพิสูจน์หัวใจคนทางานสาธารณสุขชุมชนที่เข้มแข็ง และเป็นเครื่องยืนยันคุณค่าของงานบริการปฐมภูมิ ที่เห็นได้ชัดว่า ยิ่งพื้นที่ยากลาบาก ยิ่งประเทศชาติขาดแคลนทรัพยากร และยิ่งประชาชนด้อยโอกาสเพียงใด งานบริการปฐมภูมิ คือคาตอบสาหรับทุกสถานการณ์อย่างแท้จริง 


เปิดกรุความทรงจา ครั้งเปิดหน่วยรบ
PCU แห่งแรก

 

 ทีมงานลูกหม้อของโรงพยาบาลทองผาภูมิหลายคนช่วยกันเล่า ทาให้เห็นภาพที่ค่อยปะติดปะต่อขึ้นมาว่า เหตุที่ทาให้มีการหันมาพัฒนาสถานีอนามัยและบริการปฐมภูมิ ก็เป็นเพราะผลสืบเนื่องจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นเอง โดยในราวปี พ.. 2544 – 2545 มีนโยบายยกระดับสถานีอนามัยเป็นพีซียู (Primary Care Unit: PCU) และสร้างเครือข่ายบริการระดับปฐมภูมิในนามของคัพ (Contracting Unit for Primary Care:CUP) ขึ้นมา นโยบายถูกส่งต่อมาเป็นทอด ๆ จากส่วนกลางมายังจังหวัด และต่อมายังระดับอาเภอ

CUP ทองผาภูมิ โดยการนาของ นพ.อิทธิพล จรัสโอฬาร ผู้อานายการโรงพยาบาลทองผาภูมิในขณะนั้น จึงเริ่มต้นนาทัพทองผาภูมิเดินหน้าพัฒนาบริการปฐมภูมิในทศวรรษใหม่ ด้วยการเลือกสถานีอนามัยกุยแหย่ ต.กุยแหย่ เป็นสถานีอนามัยแห่งแรกที่จะพัฒนาเป็น PCU

 

 

 

คุณ อนันต์ คล้ายอยู่...(พี่นัน) ซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพรุ่นแรกของทองผาภูมิที่เริ่มจับงานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ เล่าย้อนหลังไปว่า เดิมนั้นตนรับผิดชอบงานด้านการพัฒนาคุณภาพบริการอยู่ซึ่งเริ่มมาตั้งแต่ปี พ.. 2543 และเมื่อมีนโยบายนี้ออกมาก็เลยได้รับมอบหมายเป็นพยาบาลวิชาชีพที่จะออกไปให้บริการระดับปฐมภูมิเชิงรุกนอกโรงพยาบาล ตามนโยบาย “ใกล้บ้านใกล้ใจ” ร่วมกับแพทย์ ซึ่งขณะนั้น มี นพ.สมชาย ไวทิตานันท์....แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเป็นตัวหลักในการออกปฏิบัติงาน

“สอ. กุยแหย่อยู่ห่างจากโรงพยาบาลประมาณ 30 กิโลเมตร วิธีคิดในการเลือก หากจะให้พูดกันตรงๆ ก็คือ เราเลือก สอ.ที่เป็นปัญหาก่อน แปลว่าคุณมีปัญหาจะต้องได้รับการพัฒนา และตรงนั้นเป็นจุดรอยต่อระหว่างอำเภอไทรโยคกับทองผาภูมิ คนไข้ในเขตใกล้ๆ จะต้องไปขึ้นทะเบียนที่ไทรโยค และคนไข้ของเราก็มีส่วนหนึ่งซึ่งการแบ่งตอนนั้นไม่ชัดเจน ก็เลยเลือกจุดนี้เพราะจะได้เป็นรอยต่อที่เราจะออกไปให้บริการและเติมเต็มช่องว่างได้”

 

 

 

 เมื่อเลือกสถานีอนามัยนาร่องแล้ว ทีมของโรงพยาบาลก็เริ่มต้นเข้าไปพัฒนาสถานีอนามัยกุยแหย่ โดยการทางานช่วงแรกเป็นไปในลักษณะคล้ายกับโรงพยาบาลไปออกตรวจผู้ป่วยนอกที่สถานีอนามัย (Extended OPD) โดยพยายามที่จะยึดเกณฑ์ที่ สปสช.กาหนดไว้เป็นหลัก เช่น ต้องมีแพทย์ออกไปทาการกี่ชั่วโมงต่อสัปดาห์ และต้องทาอะไรหรือให้บริการอะไรบ้าง ครั้นถึงวันที่ไปออกบริการก็จะขนข้าวของอุปกรณ์ ยา และเครื่องมือต่าง ๆ ไปจากโรงพยาบาล เมื่อให้บริการเสร็จแล้วครึ่งวัน ตอนบ่ายก็ขนของกลับ

“ตอนเริ่มแรกเขาก็จัดทีมให้ไป 3 คน เป็นพยาบาล 2 คน และคุณหมอ 1 คน ตอนนั้นยังมีรูปแบบที่ไม่ชัดเจนในแง่ของทีมงาน เราก็ใช้พยาบาล OPD เป็นคนออกไปทำงานที่พีซียู หมุนเวียนกันออกไป พวกเราก็ไปช่วยกันอย่างนี้ ตั้งแต่ไปล้างอนามัยใหม่หมดเลย แล้วจัดรูปแบบใหม่ว่าจะจัดยาอย่างไร จะจัดบริการอย่างไร ไปทำกันอยู่สัก 2 ปี คือ แต่ไปแค่เดือนละครั้ง”

 แม้ว่าจะเป็นการออกไปแบบหมุนเวียนและไปเพียงเดือนละหนึ่งครั้ง แต่ผลของการพัฒนาก็เกิดความชัดเจน และเป็นแรงบันดาลใจให้ทีมงานเห็นประโยชน์ของการออกไปตั้งหน่วยรบเชิงรุกบริการระดับปฐมภูมิที่สถานีอนามัย แม้ว่าในระยะเริ่มต้นนั้น จะยังไม่สามารถจัดบริการปฐมภูมิตามแนวคิดเชิงคุณภาพได้ทุกประการ 

แต่รูปธรรมในแง่ของ “การเพิ่มการเข้าถึงบริการ” ก็เป็นที่ประจักษ์ชัด โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เคยขาดยา เช่น เบาหวานและความดันโลหิตสูง รวมทั้งผู้พิการ ผู้ป่วยจิตเวช ผู้ที่เข้ามารับบริการที่โรงพยาบาลไม่ได้หรือมาได้ด้วยความยากลาบาก ต่างได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องมากขึ้น

“ถามว่าจริง ๆ แล้ว มันเริ่มจากอะไร ก็ต้องบอกว่าเริ่มจากนโยบายของส่วนกลาง มาสู่จังหวัด และได้รับการตอบรับจากผู้อำนวยการโรงพยาบาล นำมาสู่ทีมปฏิบัติการพัฒนางานระบบบริการปฐมภูมิของอำเภอทองผาภูมิจากจุดนั้น แต่ว่าเมื่อเราลองทำและเห็นประโยชน์จากของจริงเราก็เลยไม่หยุด” คุณนัน เล่า

 

 

 

 

พยาบาลวิชาชีพประจา PCU: ตัวแปรสาคัญของการพัฒนา

หลังจากทีมแพทย์และพยาบาลวิชาชีพประจาของโรงพยาบาลออกไปเปิดหน้างานให้เกือบสองปี จนPCU กุยแหย่สามารถผ่านเกณฑ์ประเมินเป็น PCU ได้แล้ว ก็มาถึงจังหวะที่ PCU กุยแหย่จะมีพยาบาลวิชาชีพอยู่ประจาเป็นครั้งแรก ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นผลจากแรงผลักทางนโยบายที่ทางสานักงานสาธารณสุขจังหวัดเปิดโอกาสและสร้างแรงจูงใจให้พยาบาลเทคนิคสามารถรับทุนไปเรียนพยาบาลวิชาชีพต่อเนื่อง แต่บังคับว่า เมื่อเรียนจบมาแล้วต้องไปอยู่ประจาที่ PCU

 

 

 

 

 

 

“ต่อมาในช่วง ปี 45 - 46 มีน้องพยาบาลวิชาชีพย้ายมาจาก อ.ศรีสวัสดิ์ 1 คน ซึ่งเขารับทุนไปเรียนโดยมีเงื่อนไขว่าถ้าไปเรียนพยาบาลวิชาชีพต่อเนื่องคุณจะต้องกลับมาอยู่ สอ.เพราะฉะนั้นมันก็ตรงเงื่อนไขกับที่ สสจ.วางไว้ คือพอจบมาคุณต้องมาลง PCU ที่นี่ หลังจากนั้น การออกไปตรวจของโรงพยาบาลก็ไม่ต้องมีพยาบาลวิชาชีพออกไปอีกคนก็ได้ สามารถใช้แพทย์คนเดียวก็ได้เพราะมีพยาบาลอยู่ที่นั่นประจำอยู่แล้ว”

 

การมีพยาบาลวิชาชีพอยู่ประจา เป็นตัวแปรสาคัญที่ทาให้การพัฒนางานปฐมภูมิในเขตพื้นที่รับผิดชอบของ PCU กุยแหย่เห็นรูปธรรมชัดเจนขึ้น ทั้งในแง่ของการขยายขอบเขตบริการ การขยายรายการยา การจัดระบบแฟ้มประวัติครอบครัว และการบริการเชิงรุกเยี่ยมบ้านผู้ป่วย และหากพยาบาลมีปัญหาต้องการปรึกษาแพทย์ก็สามารถจะโทรศัพท์ปรึกษาได้ทันที มีการเปิดโอกาสและสนับสนุนให้พยาบาลจากพีซียูเข้ามาเยี่ยมและติดตามคนไข้ที่ตนเองส่งต่อมารักษาที่โรงพยาบาล และมีการเข้ามาเบิกยาและมีการประชุม คปสอ./CUP กันเป็นประจา ทาให้ความสัมพันธ์ของทีมงานจากโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่ที่อยู่ประจา PCUมีความใกล้ชิดกันเป็นอย่างดี ที่สาคัญคือ ทาให้ภาพจินตนาการของคาว่า หน่วยบริการปฐมภูมิในชื่อ “PCU” ภายใต้ระบบบริหารแบบเครือข่ายบริการ หรือ “CUP” นั้น ทุกคนเริ่มมองเห็นต้นแบบเป็นรูปเป็นร่างมากขึ้น

“และจุดนั้นก็ทำให้ระบบเริ่มเกิด ทีม คปสอ.หรือ CUP ก็เริ่มคิดเป็นระบบว่าจะบริหารจัดการอย่างไร เริ่มมีการกำหนดรายการยาจากโรงพยาบาล โดยมีคณะกรรมการยาเกิดขึ้นมาพิจารณาว่ามียาตัวไหนบ้างที่ PCU จะใช้ได้และทางโรงพยาบาลจะสนับสนุนยา อุปกรณ์ และความช่วยเหลืออื่น ๆ อย่างไร และทำให้เห็นว่าการมีพยาบาลอยู่ประจำนั้น เป็นปัจจัยที่สำคัญ” คุณ นัน เล่าถึงจุดเปลี่ยนแปลงครั้งสาคัญ

 

 

 

 

 

 

 

เมื่อระบบเริ่มนิ่ง จึงขยายจาก 1 เป็น 4

หลังจากมีภาพที่ชัดเจนร่วมกันแล้วระดับหนึ่ง ในปี พ.. 2546 ก็เริ่มมีการขยายงานออกไป โดยนารูปแบบที่เคยทาและเรียนรู้มาแล้วจาก PCUกุยแหย่ ไปใช้ในการพัฒนาสถานีอนามัยห้วยเขย่งให้เป็น PCU แห่งที่ 2 ของ อ.ทองผาภูมิ แต่เหตุผลในการเลือกห้วยเขย่งไม่ได้เป็นเพราะว่าห้วยเขย่งมีปัญหาเชิงคุณภาพงาน แต่เป็นเพราะว่าที่นั่นมีจานวนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มาก อีกทั้งบริเวณพื้นที่โดยรอบถัดจากห้วยเขย่งออกไปเป็นพื้นที่ทุรกันดาร ผู้ป่วยเดินทางมาโรงพยาบาลลาบาก ดังนั้น การไปยกระดับสถานีอนามัยจึงเป็นไปเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการที่ต่อเนื่องของโรคเรื้อรัง และเพื่อรองรับดูแลประชากรจากหลายหมู่บ้าน

 

 

 

 

 

 

 

“ห้วยเขย่งอยู่ติดกับตำบลปิล๊อก ซึ่งเป็นชายแดนติดกับประเทศพม่า เดิมเป็น สอ.ขนาดใหญ่ มี case โรคเรื้อรังเยอะ และดูแลพื้นที่กว้างเพราะว่ากินพื้นที่ทั้งสองตำบล จำนวนหมู่บ้านเฉพาะที่อยู่ในเขตรับผิดชอบของ สอ.ของห้วยเขย่งมี 6 หมู่ และมีของตำบลเดียวกันแต่มีอีก สอ.หนึ่งคือ สอ.บ้านไร่ ร่วมรับผิดชอบ(ต่อมา สอ.บ้านไร่ พัฒนาเป็น PCU รอง) อีก 2 หมู่ ก็เป็น 8 หมู่ และของตำบลปิล๊อก อีก 2-3 หมู่ ที่ชาวบ้านจะต้องลงมารับบริการที่นี่ เนื่องจากสะดวกสำหรับชาวบ้านมากกว่า ซึ่งรวมแล้วต้องดูแลเต็มที่ประมาณ 9 หมู่ เราเลยสรุปกันว่าเปิดที่ห้วยเขย่งก็แล้วกัน เพราะว่าพื้นที่กว้าง และให้บริการได้ครอบคลุมกว่า ก็เลยเริ่มดำเนินการตรงนั้นมาตั้งแต่ ปี พ.. 2546-2547”

หลังดาเนินการที่ห้วยเขย่งไปประมาณ 1 ปี พอเข้าปี พ.. 2548 ก็ขยายไปที่พีซียูเกริงกาเวีย และต่อด้วยพีซียูตาบลสหกรณ์นิคม ตามลาดับ ซึ่งตอนนั้น CUP ต้องช่วยกันคิดทั้งในแง่ของการขยายจานวนและการพัฒนารูปแบบและคุณภาพการบริการตามเกณฑ์นโยบายของจังหวัด

 “ตอนนั้นเป้าหมายของจังหวัดมีความชัดเจนขึ้นว่าจะต้องขยายเปิด PCU เพิ่มอย่างน้อย 30% ในทุก 1 ปีดังนั้น เราต้องทำเพิ่มปีละ 1 - 2 แห่ง ส่วนเป้าหมายงานบริการในช่วง 3 – 4 ปีแรก เราเน้นการจัดการกับโรคเรื้อรัง ผู้พิการ ผู้สูงอายุ หลังจากนั้นก็เพิ่มการจัดระบบงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินและการดูแลผู้ป่วยจิตเวช ดังนั้น ก็กลายเป็นว่า 5 กลุ่มนี้ ที่เป็นเป้าหมายที่ต้องดูแล ที่ CUP ต้องมาออกแบบร่วมกัน”

 

 

 

 

 

 

 กลไกและการทางานเหล่านี้ เดินหน้ามาได้จากการปรึกษาหารือและตัดสินใจร่วมกันระหว่างทางโรงพยาบาลกับทางสาธารณสุขอย่างใกล้ชิด และมีการบูรณาการทรัพยากรกันโดยไม่แบ่งเขาแบ่งเรา 

ออก “โปรโมชั่น” หนุนพยาบาลออกไปประจา PCU

งานบริการปฐมภูมินั้นเป็นงานที่พยาบาลส่วนใหญ่ไม่กล้าเสี่ยงออกไปฉายเดี่ยว เพราะโดยลักษณะงานเป็นงานที่มีความรับผิดชอบสูง ต้องกล้าตัดสินใจ และการดูแลผู้ป่วยยังต้องยึดโยงกับครอบครัวและชุมชนด้วย 

 

 

 

 

 

 

หากพิจารณาจากสภาพพื้นที่ของ อ.ทองผาภูมิแล้ว ย่อมเข้าใจได้ว่าเหตุใดจึงเป็นการยากที่จะหาพยาบาลสมัครใจไปทางานเป็นพยาบาลชุมชน แต่สาหรับที่ทองผาภูมิก็ได้มีการจัดการเพื่อเอาชนะอุปสรรคได้ในระดับที่กล่าวได้ว่าน่าทึ่ง โดยมีการลงทุนพัฒนาบุคลากรด้านนี้ในแง่ของการสนับสนุนให้พยาบาลไปอบรมการพยาบาลเวชปฏิบัติ (NP) มาแล้ว จนในปัจจุบันมี NP ถึง 7 คน ส่วนหนึ่งทางานในโรงพยาบาลเพื่อ ช่วยลดภาระงานด้านการตรวจรักษาให้กับแพทย์ซึ่งมีจานวนน้อยกว่าที่ควรจะเป็นกว่าครึ่ง และอีกส่วนหนึ่งถูกตระเตรียมไว้ เพื่อหวังที่จะกระจายกาลังคนเหล่านี้ออกไปช่วยสกัดกั้นปัญหาสุขภาพจากด่านหน้า เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถพัฒนาในเชิงคุณภาพได้มากขึ้น และขณะเดียวกันก็เป็นการกระจายโอกาสที่ประชาชนที่อยู่ห่างไกลจะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพมากยิ่งขึ้นนั่นเอง

คุณนัน เล่าว่า ในปี 2546 ตอนที่ขยายมาทา PCU ที่ห้วยเขย่งตอนแรก ๆ ก็ใช้รูปแบบการออกไปให้บริการแบบ “โอพีดีนอก รพเช่นเดียวกันกับตอนเริ่มต้นที่กุยแหย่ คือ มีการจัดทีมที่มีพยาบาลออกไปกับแพทย์ (ขณะนั้นยังคงเป็น นพ.สมชาย) เดือนละ 1 ครั้ง โดยในช่วงปี2546 - 2547 นี้ คุณนันเองเริ่มผ่องถ่ายงานพีซียูบางส่วนไปที่น้องพยาบาลเวชปฏิบัติ คือ คุณโสม(โสมสุดากรณ์) และ คุณ กบ(นิรมล) ซึ่งเป็นพยาบาลที่ได้ไปเรียนพยาบาลเวชปฏิบัติรุ่นแรก 2 คน ปฏิบัติงานประจากลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวของโรงพยาบาล ซึ่งทั้งสองคนกลายมาเป็นกาลังสาคัญของงานปฐมภูมิอยู่ช่วงหนึ่ง 

ในช่วงปี 2548 ผอ.โรงพยาบาลมีแนวคิดว่า น่าจะส่งพยาบาลของโรงพยาบาลไปอยู่ประจา PCUให้เหมือนกับที่ PCU กุยแหย่ ที่มีพยาบาลวิชาชีพอยู่ประจา และสามารถพัฒนารูปแบบเป็นแม่ข่ายหรือ node ขึ้นมาได้ ก็เลยมีการรับสมัครว่าพยาบาลคนไหนสมัครใจจะออกไปบ้าง ซึ่งตอนนั้นต้องการพยาบาลจานวน 3 คน เพื่อออกไปอยู่ประจาสถานีอนามัยที่เป็นเป้าหมายที่จะยกระดับขึ้นมาเป็น PCU แม่ข่ายอีก 2 แห่ง

 

 

 

 

 

 

“หาคนไปทำงานชุมชนยากมาก เพราะพยาบาลในโรงพยาบาลเองก็ไม่ใช่ว่าไม่ขาดแคลน และสภาพพื้นที่ก็ทำให้ไม่ค่อยอยากมีใครออกไปลุยข้างนอก ฉะนั้นเงื่อนไขที่ตามมาก็คือ มีการจ่ายค่าตอบแทนที่สูงขึ้น และให้ลงปฏิบัติงานที่ PCU เพียง 4 วันในแต่ละสัปดาห์ คือ จันทร์ - พฤหัส ส่วนวันศุกร์ขอกลับรพ. เพราะว่าโรงพยาบาลก็ขาดแคลน ซึ่งผู้บริหารโรงพยาบาลก็สนับสนุน ดังนั้น ทุกวันศุกร์พยาบาล PCU ก็กลับมาปฏิบัติงานที่ รพ. ซึ่งก็ได้ประโยชน์คือ 1. มาติดตาม case ในเครือข่ายที่คุณดูแล 2. คือมาติดตามผล LAB และรับยาที่เราจะต้องดูแลคนไข้ต่อเนื่องให้ได้ และ 3. หากที่ไหนมีปัญหาอะไรให้นำกลับมาคุยกันในวันศุกร์”

 สาหรับแรงจูงใจเรื่องค่าตอบแทนนั้น มีการจ่าย OT และมีค่าเยี่ยมบ้านคิดเป็นชั่วโมงๆ ละ 80 บาทเหมือนค่าตอบแทน OT เหมือนของ รพ. ด้วย และในส่วนที่พยาบาลควรต้องได้ตามสิทธิเดิมก็ยังคงได้ ซึ่งก็ทาให้คนที่จะออกไปรู้สึกว่าพอใจ และอีกอย่างก็ไปทางานแค่ 4 วัน อีกวันมาที่ รพ.เหมือนเดิมก็เลยรู้สึกว่าไม่ได้ตัดขาดออกไป ดังนั้น ในปี 2548 ก็ได้พยาบาล 2 คนออกไปอยู่ประจาแบบสัปดาห์ละ 4 วัน ที่พีซียูกุยแหย่ส่วน PCU ห้วยเขย่งนั้น ในที่สุดคุณนันก็อาสาออกไปทางานเอง  ในช่วงเวลาเดียวกัน ก็ประจวบเหมาะกับที่มีเจ้าหน้าที่ของสถานีอนามัยเกริงกาเวียที่ไปเรียนพยาบาลต่อเนื่อง คือ คุณเสาวนีย์ เงินโพธิ์กลางดี หรือ คุณนี ที่เรียนจบกลับมา ก็เลยทาให้ PCU เกริงกาเวีย มีพยาบาลวิชาชีพประจาเต็มตัว เป็นแม่ข่ายหลักดูแลในโซนนั้นอย่างเข้มแข็ง (ต่อมาคุณเสาวนีย์ได้ย้ายจาก PCU เกริงกาเวีย เข้ามาอยู่ที่กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน รพ.ทองผาภูมิและเป็นหัวเรี่ยวหัวแรงแรงคนปัจจุบันในงานปฐมภูมิแทนคุณนัน ซึ่งกลับไปเน้นงานพัฒนาคุณภาพ ส่วนและคุณโสม และคุณกบนั้น ย้ายไปทางานในแผนกห้องฉุกเฉิน)

พญ. นวลจันทร์ เวชสุวรรณมณี(หมอนุ้ย) ผอ.รพ. คนปัจจุบัน กล่าวว่า ด้วยระบบการทางานที่ดาเนินมาเช่นนี้ตั้งแต่ต้นจนปัจจุบันทาให้พยาบาลที่ไปอยู่ PCU เขาก็จะไม่รู้สึกว่าถูกตัดขาด เขายังคงเป็นคนของโรงพยาบาล และมันเป็นกาลังใจที่สาคัญสาหรับเขา ว่าไม่ว่าเขาจะเจอกับอะไรเขาก็ไม่ได้โดดเดี่ยว

CUP ก็คือ คปสอ. คปสอ.ก็คือ CUP

 

 

 

 พญ.นวลจันทร์ ผอ.รพ.ทองผาภูมิ เล่าว่า ตนมาอยู่ที่ทองผาภูมิหลายปี และได้ลงสัมผัสพื้นที่เกือบจะครบทุกแห่ง โดยส่วนตัวมีความเห็นด้วยกับทิศทางการพัฒนาที่เน้นสร้างความเข้มแข็งของบริการปฐมภูมิ และจากประสบการณ์ที่ผ่านมาก็ยืนยันว่า แนวทางนี้ คนไข้พึงพอใจและได้รับประโยชน์ 

“สำหรับหมอ หมอรู้สึกเองเลยนะ ว่าคนไข้เขาได้ประโยชน์ เช่น คนไข้ที่มารับยาโรคความดัน พอหมอบอก เออ…นี่ลุงความดันดีแล้วนะลุงไปรับยาที่อนามัยก็ได้ ลุงเค้าจะบอกว่า เอ้ย…รับยาที่อนามัยได้ด้วยเหรอ ยาเหมือนกันเหรอ ถ้าเหมือนกันเลย ยินดีมากเลยผมขอไปเลยนะ คือ คนไข้รู้สึกดีทุกคนที่เราส่งกลับ”

ในแง่การบริหารคัพนั้น พญ.นวลจันทร์.บอกว่า คณะกรรมการ CUP หรือ คปสอ.มีการประชุมกันทุกเดือน แต่หากมีปัญหาเร่งด่วนก็ประชุมกลุ่มเล็กกันได้ ซึ่งทุกคนเห็น และให้เห็นความสาคัญกับงานนี้มาก และมีการวางแผนยุทธศาสตร์ร่วมกันอยู่ ซึ่งประเด็นหลัก ๆ ที่พยายามจะเดินหน้าตลอดมา คือ ประเด็นของการทาให้มีพยาบาลวิชาชีพประจา PCU ดังนั้น ยุทธศาสตร์หนึ่งในการพัฒนาบริการปฐมภูมิ ก็คือ การส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่ของสถานีอนามัยไปเรียนต่อให้ได้เป็นพยาบาลวิชาชีพ และส่งเสริมให้พยาบาลวิชาชีพไปอบรมพยาบาลเวชปฏิบัติ และอีกแนวทางหนึ่งที่คิดไว้แต่ยังไม่ได้เกิดผลก็คือ การร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการพัฒนากาลังคนสาหรับทองผาภูมิแล้ว หากตัดประเด็นเรื่องการบริหารเงินซึ่งเป็นเรื่องใหม่ออกไป ในแง่ของกลไกการประสานงานและการตัดสินใจร่วมกันระหว่าง รพ.กับ สสอ.แล้ว ดูเหมือนว่า ภายใต้คาว่า CUP ก็ไม่ได้ต่างอะไรจากที่พวกเขาเคยทางานร่วมกันภายใต้กลไก คปสอ. และแม้จะผ่านมาเกือบสิบปีแล้ว แต่กลไกนี้ก็ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง แม้ว่าผู้อานวยการคนเก่าจะย้ายไปแล้ว และแม้ว่า แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่เคยออกไปช่วยกันกรุยทางสร้างพีซียูทั้ง 4 แห่งแรก จะย้ายไปเป็นผู้อานวยการโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งไปแล้ว แต่รูปแบบการทางานร่วมกันภายใน CUP ยังคงเดิม โดยอาศัยฐานเดิมที่มี คปสอ.ที่เข้มแข็ง มีวัฒนธรรมการทางานร่วมกันที่ดีมาก่อนหน้าที่จะมีนโยบายพัฒนา PCU มาก่อนแล้ว

ในประเด็นนี้ คุณนัน สะท้อนภาพว่า การตัดสินใจร่วมกันเป็นสิ่งสาคัญที่สุด เพราะจะทาให้การดาเนินการมีความเป็นไปได้จริงและสามารถขยายงานได้ อย่างเช่น การเลือกสถานีอนามัยเป้าหมาย ทางสาธารณสุขอาเภอและเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยทราบดีว่า สอ.ใดที่มีความพร้อม เจ้าหน้าที่ยินดีและมีศักยภาพที่จะทาได้ และมีเหตุมีผลในเชิงของภูมิศาสตร์และความจาเป็นด้านสุขภาพของประชากร ทาให้เลือกพื้นที่ที่ทางานได้จริงและได้รับการสนับสนุนจากทุกฝ่าย 

ระบบเครือข่าย คือผลงานน่าภูมิใจของคัพ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 เมื่อมองย้อนกลับไปในช่วง ปี 2546 -2547 ที่ลงไปขยาย PCU ที่ห้วยเขย่งและอีกสองตาบลนั้น นั้น คุณนันและทีมงานได้ช่วยกันทางานชนิดที่เรียกว่าสร้างการเปลี่ยนแปลงให้กับสถานีอนามัยอย่างเห็นหน้าเห็นหลังโดยเฉพาะการเข้าไปจัดระบบแม่ข่ายระหว่าง รพ.กับ สอ./PCU เช่นจัดการให้มีระบบการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และการจัดระบบข้อมูลต่าง ๆ ที่เอื้อต่อการดูแลรักษาที่ต่อเนื่องและผสมผสาน โดยอาศัยฐานประสบการณ์ที่ได้นาร่องที่ PCU กุยแหย่มาก่อนแล้วนั่นเอง

“ถามว่าง่ายขึ้นไหม สำหรับที่ต่อมา มันก็ง่ายขึ้นเพราะ มีการลงไปจัดระบบเรื่องการขึ้นทะเบียน เรื่องการดูแลต่อเนื่อง เพราะว่าปัญหาเดิมคือการขาดระบบข้อมูลเชื่อมโยงกัน เช่น คนไข้ไปวัดความดันที่ สอ. แล้วบอกว่าเป็นความดัน เจ้าหน้าที่ สอ.ก็จะให้ยารักษา แล้วพอคนไข้คนนี้มาที่โรงพยาบาลหมอก็รักษาอีก เป็นการมาเริ่มต้นใหม่ ในขณะที่ case นี้มันถูกเริ่มการรักษาไปแล้ว เราจึงมา set ระบบว่าการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังควรเป็นที่จุดที่เราเป็นแม่ข่ายเท่านั้น แล้วใช้การส่งต่อมา ทางรพ.ไม่ต้องมาเริ่มจากศูนย์ ทำอย่างไรมันก็เกิดกระบวนการที่เป็นแนวทางการรักษา แนวทางการดูแลคนไข้ร่วมกันในส่วนเราไปเปิดขยายบริการ และในส่วนแม่ข่ายของเราเอง”

ระบบแม่ข่าย ในเชิงรูปธรรมคือการจัดให้มี PCU หลัก และ PCU รอง บทบาทของ PCU หลัก คือ เป็นแม่ข่าย ของ สอ.และพีซียูในพื้นที่บริเวณรอบ ๆ ซึ่งจัดแบ่งเป็นโซน มี PCU ย่อยที่อยู่ในโซนนั้นประมาณ 3 – 4 PCU เกิดเป็นเครือข่ายในการให้บริการ ระบบจึงชัดขึ้น อย่างในกรณีการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังก็มีการเชื่อมโยงโดยการใช้สมุดประจาตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรังร่วมกันทั้ง CUP ทุก PCU หลัก/รอบ ทั้ง CUP และ รพ.ตัวแฟ้มประวัติคนไข้และ Family folder จะเก็บไว้ที่ สอ. แต่สมุดประจาตัวผู้ป่วยจะตามผู้ป่วยไปทุกที่ที่ไปรับบริการคุณเสาวนีย์ เล่าว่า ตนเข้ามารับช่วงงานพัฒนาบริการปฐมภูมิในช่วงท้ายของปี 2548 คือ หลังจากที่มชาย ซึ่งเคยเป็นแพทย์หลักที่ออกให้บริการที่ PCU ได้ย้ายไป ก็มี นพ.กาพล .... มาแทน และเริ่มมีการกาหนดว่าทุกวันอังคารที่ออกไป PCU สัปดาห์ละแห่งหมุนเวียนไปนั้น ตอนเช้าจะตรวจคนไข้โรคเรื้อรัง ตอนบ่ายจะออกเยี่ยมบ้าน ดังนั้น จะต้องมีการประสาน case ที่จะเยี่ยมบ้านกับ สอ./PCU และ นพ.กาพลเองก็มีแนวคิดว่า ต้องใช้ระบบเครือข่ายให้เป็นประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย หากผู้ป่วยมาหาหมอ รักษาดีควบคุมโรคได้ดี ก็ควรส่งตัวกลับไปรักษาต่อเนื่องที่ สอ./PCU ทาให้ระบบการประสานงานเข้มข้นจริงจังมากขึ้นไปอีกและมีทิศทางที่จะเพิ่มบทบาทการทางานของ PCU มากขึ้น

 

 

 

ระบบส่งต่อยา รูปธรรมของการทางานแบบเครือข่าย 

 ประเด็นบัญชียาสาหรับ PCU เริ่มเข้าที่ประชุม คปสอ. ในปี 2548 เพราะว่า สอ.ที่เปิดเป็น PCU แล้ว ไม่มียาใช้อย่างเพียงพอ จึงมีการตั้ง คณะกรรมการยา ขึ้น โดยเภสัชกรของโรงพยาบาลรับหน้าที่มาจัดบัญชียา โดยออกมาเป็น 2 บัญชีคือ บัญชียาหลัก สาหรับ PCU ที่มีพยาบาลอยู่ประจา หรือว่ามีหมอออกไปตรวจ ส่วนบัญชียารองคือบัญชียาปกติของ สอ. อย่างไรก็ตาม แพทย์ที่ออกตรวจก็สามารถจะเขียนในสั่งยา พร้อมใบส่งตัวคนไข้ ที่จาเป็นต้องได้รับยาในบัญชียาหลัก แต่ไม่จาเป็นต้องให้คนไข้มาถึงโรงพยาบาลเอง ก็ให้ทาง จนท.สอ.หรือพยาบาลประจา PCU มาเบิกยาไปจ่ายให้คนไข้ ทาให้เกิดความชัดเจนว่า คนไข้รักษากับ สอ./PCU ก็ได้รับยาเหมือนที่ รพ.นอกจากนี้ภาพของการทางานเป็นเครือข่ายบริการยังชัดเจนขึ้น เมื่อเปิดให้ สอ./PCU สามารถมาเบิกยา เบิกอุปกรณ์ เช่นชุดทาแผล และส่งเครื่องมือต่าง ๆ มานึ่งฆ่าเชื้อที่ รพ.ได้สาหรับแนวทางการรักษานั้น (Guideline) นั้น จะมีการจัดไว้ให้ทุก สอ./PCU ใครจะดูเปิดไกด์ไลน์ก็รักษาตามหมอได้ ไม่จาเป็นต้องเป็นหมอ

 

 

 

 

 

“คนไข้โรคเรื้อรังทั้งหลาย เบาหวาน ความดัน ผู้พิการ โรคลมชักอะไรพวกนี้ ไม่ต้องมานั่งรอตรวจกับหมอ คนไข้โรคจิตเวชซึ่งการรักษาค่อนข้างจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงมากนัก เขาไม่ต้องก ลับมาที่รพ. เพราะว่าเขาจะไปที่อนามัย จะมีใบส่งต่อส่งมาว่าคนไข้คนนี้เป็นโรคนี้ รับยาต่อเนื่องอย่างนี้และให้เยี่ยมบ้านอย่างนี้ เจ้าหน้าที่อนามัยเขาก็มาดูจดหมายแล้วเขาก็ทำตาม บางอย่างเขาก็ต้องอ่านไกด์ไลน์ เพราะว่าหมอมีเช่นบอกว่า ความดันโลหิตสูงต้องทำยังไง เบาหวานต้องทำยังไง ถ้าเจ้าหน้าที่อนามัยไม่เข้าใจก็มีการจัดอบรมการรักษา ผลที่เห็นชัดและเป็นความสำเร็จที่สุด คือ คนไข้ ร้อยละ 30-40 กลับไปอยู่กับอนามัย และได้รับการดูแลต่อเนื่อง” คุณเสาวนีย์เล่า 

คุณสุชาดา ฟักทอง เภสัชกรประจาโรงพยาบาลทองผาภูมิ เล่าถึงการ Refer ยา ว่า หมายถึงการส่งต่อยาสาหรับคนไข้ที่ต้องดูแลต่อเนื่อง อาจจะรักษาที่ รพ. แล้วอาการอยู่ในระดับที่สามารถ refer ไปรับยาที่ สอ.ได้หมอก็จะมีใบส่งต่อมาว่าคนไข้คนนี้ส่งต่อไป สอ.นี้ ต้องมียาตัวใดบ้างขนาดยาเท่าไหร่ เขียนเสร็จก็จะเป็นใบ copy 2 ใบ โดยเก็บไว้ที่ รพ. 1 ใบให้คนไข้ถือไปเอง 1 ใบ เพื่อไปรับยาที่ สอ. ตามเวลาที่หมอนัด โดยที่ยาตัวนั้นอาจจะมีหรือไม่มีอยู่ในบัญชียาของ สอ./PCU ในกรณีที่ไม่มี ทางห้องยาของ รพ.ก็จะจัดไปให้ โดยอาจจะมีพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ของ สอ./PCU มารับไป เพื่อไปจ่ายให้กับคนไข้ในเขตพื้นที่ที่ตนดูแลอีกที เป็นการช่วยให้คนไข้ได้รับความสะดวก และไม่มีการขาดยาเพราะเหตุผลว่ามารับยาที่ รพ.ไม่ได้

“ข้อดีคือ ใบ refer ยานี้จะถูกส่งไปที่ PCU ทำให้ PCU ทราบว่ามี refer case นี้กลับมารับยา ซึ่งเขาอาจจะตามออกไปเยี่ยมบ้านด้วยก็ได้ แต่การ refer ยานี้ จะเฉพาะ case ที่ไม่ซับซ้อน และสามารถควบคุมอาการได้ดีแล้ว และผลดีต่อคนไข้ก็ชัดเจนเลยว่า คนไข้ได้รับยาสะดวกต่อเขามากขึ้น อย่างกรณีโรคจิตเวช ทั้งจังหวัดกาญจนบุรีเรามีแพทย์จิตเวชเพียงคนเดียว ถ้าคนไข้ไม่มีระบบเหล่านี้รองรับ เขาคงไม่สามารถเข้าถึงยาต่อเนื่องได้”  คุณสุชาดา กล่าว และยังพูดถึงทิศทางในอนาคตว่า อาจจะมีการจัดทาบัญชียาใหม่ออกมาอีก เพื่อให้พยาบาลที่เขาผ่านการอบรมหรือมีศักยภาพสามารถที่จะสั่งใช้ยาหรือปรับยาบางอย่างเพิ่มเติมได้

 

 

 

 

 

 

 

กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์ประสานเครือข่ายปฐมภูมิ 

ในการทางานดังกล่าวทั้งหมดนั้น ในส่วนของโรงพยาบาลมีหน่วยที่ทาหน้าที่นาเอามติของคณะกรรมการคัพมาสู่การปฏิบัติ และเป็นศูนย์กลางประสานงานพัฒนา PCU นั่นก็คือ กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัว

คุณวัชรี วงค์น้อย หัวหน้ากลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน เล่าว่า กลุ่มงานนี้รับผิดชอบงานสุขาภิบาล งานอาหารปลอดภัย งานส่งเสริมสุขภาพ งานควบคุมป้องกันโรค งานระบาดวิทยา งานบริการปฐมภูมิ (PCU) จะอยู่ในขอบเขตของกลุ่มงานนี้ทั้งหมด และเนื่องจากที่นี่ยังไม่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ดังนั้นจึงยังไม่มีคลินิกเวชศาสตร์ครอบครัว รพ.มีพื้นที่รับผิดชอบหลัก 2 หมู่บ้าน คือ หมู่ 1 หมู่ 2 ซึ่งถ้าคนไข้ในเขตรับผิดชอบมาก็จะตรวจที่โอพีดีที่กลุ่มงานนี้ มีคลิกตรวจครรภ์ และวางแผนครอบครัว ส่วนการตรวจรักษา พยาบาลจากกลุ่มงานนี้ซึ่งจบ NP มาหลายคน ก็จะไปช่วยตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอก เฉพาะกรณีที่แพทย์ติดงาน โดย คุณ ทิพวัลย์ จะไปช่วยตรวจ ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยมาก 

“งานหลักที่สำคัญ คือ การเป็นศูนย์ประสานและสนับสนุนเครือข่าย PCU โดยในช่วงเริ่มต้นหลายปีก่อนนั้น การออกไปช่วยตรวจตาม สอ. จะมีแพทย์ออกไปด้วย แต่ระยะหลังแพทย์น้อยลงเพราะมีการย้ายบ้าง พยาบาลเวชจาก รพ.จะต้องเวียนกันลงไปเสริม สอ.เดือนละ 1 ครั้ง (กำหนดเป็นตารางเวียนการทำงาน) พยาบาลจากโรงพยาบาลจะไปในวันที่ สอ./PCU มีคลินิกโรคเรื้อรัง เพราะคนไข้จะมาก เราจะไปช่วยให้บริการ และมีเจ้าพนักงานเภสัชฯ ไปช่วยดูเรื่องยา ส่วน PCU ที่มีพยาบาลเวชปฏิบัติอยู่ประจำอยู่แล้ว พยาบาลจาก รพ.ก็มีบทบาทในการเป็นส่วนเสริม” คุณวัชรีเล่า

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

แต่ด้วยพื้นที่ที่เข้าถึงยาก และต้องใช้เวลาเดินทางมาก หากรอให้พยาบาลจากโรงพยาบาลเทียวออกไปช่วยอย่างเดียวก็จะไม่ทันการ ดังนั้น การบริหารจัดการที่มีการจัดแบ่งพื้นที่ออกเป็นโซน แล้วพัฒนา PCU หลักของแต่ละโซนขึ้นมา และจัดการให้มีพยาบาลอออกไปอยู่ประจาตาม PCU หลักที่เป็นรอยต่อไปยังพื้นที่ที่อยู่ไกลแล้วมอบให้พยาบาลที่ PCU หลักเป็นหัวหน้าโซน รับผิดชอบช่วยออกไปสนับสนุนสถานีอนามัยที่อยู่ไกลออกไปอีกชั้นหนึ่ง นับว่า เป็นยุทธศาสตร์ที่สาคัญ เพราะทาให้พยาบาลจากโรงพยาบาลไม่ต้องออกไปไกลจนกลายเป็นปัญหาความไม่ต่อเนื่อง และนับว่าเป็นการจัดการกาลังคนที่มีอยู่จากัดอย่างชาญฉลาด ซึ่งรูปแบบการจัดการนี้เป็นรูปร่างมาประมาณ 3 – 4 ปีมาแล้วนอกจากนี้ งานที่เชื่อมต่อกันกับบริการปฐมภูมิก็คือ งานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน ควบคุมโรค ซึ่งด้วยสภาพพื้นที่ป่าเขายากลาบากต่อการเดินทาง ทาให้ที่นี่พบโรคติดต่อ และปัญหาสาธารณสุขที่อยู่คู่กับความยากไร้ทุกรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นปัญหาอนามัยแม่และเด็ก โรคพยาธิ โรคติดเชื้อ โรคอะไรที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งใจและประกาศว่าจะต้องไม่เจอ เช่น โปลิโอ หรือบาดทะยักในเด็กแรกเกิด แต่ที่นี่ หากเอาความจริงมาพูดกันก็ยังคงเป็นปัญหาที่พบได้ และต้องเฝ้าระวังโดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกลมาก ๆหนึ่งในงานของศูนย์เวชศาสตร์ครอบครัวก็คือการออกหน่วยบริการในพื้นที่ยากลาบาก

ช่วยกันรุกในพื้นที่ยากลาบาก 

 

 

 

 ในพื้นที่ปกติของทองผาภูมินั้น ก็จัดเป็นพื้นที่ทุรกันดารมากพออยู่แล้ว แต่ยังมีบางพื้นที่ ๆ ไม่ค่อยจะมีใครรู้ว่าเป็นส่วนหนึ่งของแผนที่ประเทศไทย นั่นคือ พื้นที่ที่เป็นเกาะอันเกิดจากสันเขาที่โผล่พ้นผืนน้าเหนือเขื่อนวชิราลงกรณ์ ซึ่งตั้งอยู่เหนืออาเภอทองผาภูมิ ประมาณ 5 กิโลเมตร เป็นเขื่อนแห่งแรกในประเทศไทย ซึ่งมีเกาะเกิดขึ้นถึง 4 เกาะ ที่มีคนไปปักหลักปลูกบ้านเรือนอาศัยอยู่ จนกลายเป็นชุมชนชาวเกาะบนสันเขาเหนือเขื่อน เกาะเหล่านี้อยู่ในเขตความรับผิดชอบของ สอ.บ้านอีต่อง ตาบลปิล๊อก การเดินทางของผู้ป่วยมายังโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ต้องเสียค่าเรือมากโข โดยอาจต้องจ่ายถึงห้าร้อยบาท หากต้องเช่าเหมาลาโชคดีที่วันนี้อากาศดี คลื่นลมไม่แรง หนุ่มพม่าผู้มีผลเลือดติดเชื้อมาลาเรีย เจ้าของรองเท้าแตะหูคีบคู่นั้น จึงออกมาจากเกาะได้ หากวันใดคลื่นลมแรงมีเค้าฝน คนเรือจะไม่กล้าออกเรือ และหากเกิดเหตุฉุกเฉินในเวลากลางคืน ก็จะโทรศัพท์แจ้งโรงพยาบาล แล้วคนจากเกาะต้องหอบหิ้วกันลงเรือมา แล้วรถพยาบาลก็จะไปรับที่ท่าแพเป็นที่ฉุกละหุกพอสมควร 

“มิซา” เป็นชื่อของหญิงวัยกลางคน เธอเป็นอีกคนหนึ่งที่วันนี้เดินทางมาจากเกาะโดยเรือลาเดียวกับหนุ่มพม่า โดย “มิซา” พาแม่ที่ชรามากแล้วมีอาการไข้และอาเจียนมาหาหมอ เธอบอกว่า นั่งเรือมาใช้เวลาครึ่งชั่วโมงมาถึงท่าเรือแล้วก็มาที่ท่ารถ รอรถเมล์นานเท่าไหร่ไม่แน่นอน วันนี้รอเกือบครึ่งชั่วโมง แล้วนั่งรถเมล์อีกครึ่งชั่วโมงมาถึงหน้าโรงพยาบาล “เรือที่รับส่งออกจากเกาะมีวันละ 1 เที่ยว เที่ยวแรกออกจากบ้าน 6:00 . เที่ยวกลับหมู่บ้านเที่ยว 12:00. ค่าเรือต่อเที่ยว 60 บาทต่อคน ค่ารถเมล์ 20 บาทต่อเที่ยวต่อคน ต้องกลับไปขึ้นเรือตอนเที่ยงวัน ฉันเคยไม่ทันเรือเที่ยวกลับ ตอนนั้นต้องเช่าห้องนอน คืนละ 200 บาท” มิซาบอกอีกว่า การเดินทางเป็นแบบนี้มานานแล้ว ไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงไปในหลายปีมานี้ มีแต่ค่ารถค่าเรือที่แพงขึ้น ๆ เท่านั้น

 

 

 

 

คุณทิพวัลย์ หรือ โบว์ ......พยาบาลวิชาชีพ เป็นกาลังสาคัญอีกคนหนึ่งในทีมปฐมภูมิรุ่นล่าสุดของทองผาภูมิ เล่าว่า เดิมนั้นคนที่อยู่อาศัยบนเกาะเคยทาไร่ทานาอยู่เชิงเขา เมื่อมีการสร้างเขื่อนขึ้นมา พวกเขาก็หนีน้ากระเถิบขึ้นเขาไปเรื่อย ๆ จนกลายเป็นชาวเกาะมาจนบัดนี้ แม้ว่าจะไม่มั่นใจข้อมูลที่แน่นอน แต่โบว์ซึ่งรับหน้าที่เป็นพยาบาลออกหน่วยมานานหลายปี มั่นใจว่าประชากรต่อ 1 เกาะไม่ต่ากว่า 300 คน มีทั้งคนไทยและคนต่างด้าว

 

 

 

 

ปัจจุบันบนเกาะมี ตารวจตระเวนชายแดน (ตชด.) เข้าไปดูแลและเปิดโรงเรียน ตชด.ที่นั่น ดังนั้นในส่วนนี้เฉพาะในตาบลปิล๊อกจึงมีโรงเรียนตารวจตะเวนชายแดนสองแห่ง และมีโรงเรียนในราชินูปถัมภ์อีก 3 ที่ มีเด็กนักเรียนทั้งไทยและต่างด้าว อาชีพที่ทาบนเกาะคือเกษตรกรรม สิ่งที่น่าแปลกใจคือ บนเกาะที่พึ่งค้นพบใหม่ คือเกาะซึ่งปิล็อคโค๊นั้น พบว่าประชากรเป็นคนไทยส่วนใหญ่ มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ UC ซึ่งพวกเขาเหล่านี้ย้ายมาจากจังหวัดสกลนคร มาอยู่ในพื้นที่จัดสรรทากิน ซึ่งการที่จะให้เขาออกมาก็ไม่ได้ และพวกเขาก็ไม่ได้ทาอะไรผิดกฎหมาย ดังนั้น จึงเป็นหน้าที่ของหน่วยงานของรัฐต้องเข้าไปดูแลในส่วนงานสาธารณสุขนั้น ไม่มีสถานอนามัย มีแต่เพียง อสม. ส่วน สอ.ที่รับผิดชอบเกาะทั้งหมด คือสอ.คือ สอ.บ้านอีต๋อง ซึ่งไม่ได้อยู่บนเกาะอยู่ข้างนอก ดังนั้น จึงกลายเป็นรอยต่อหรือเกิดช่องว่าง ที่ไม่ใช่ความรับผิดชอบของ PCU แห่งใดแห่งหนึ่ง CUP จึงต้องเข้ามาดูแล จัดระบบการให้บริการเชิงรุกเข้าไป โดยเฉพาะเมื่อพบว่าที่นั่น ทาให้ CUP ทองผาภูมิไม่อาจนิ่งนอนใจ ได้พยายามจัดหน่วยเคลื่อนที่ออกไปให้การดูแลประชาชนถึงบนเกาะ โดยการประสานงานกับ อบต. ปิล็อก ในการร่วมลงขันค่าใช้จ่าย โดยทางอบต.เป็นฝ่ายออกค่าเรือ ค่าเดินทาง ส่วนทางโรงพยาบาลนาหยูกยาและอุปกรณ์ที่จาเป็นออกไปให้บริการ 2 เดือนครั้งหนึ่งครั้งละ 3 วัน ให้บริการ 4 เกาะ “ที่เราไปเป็นเกาะ 3 ไม่สามารถไปกลับทั้งหมดภายในวันเดียวได้ เพราะต้องนั่งเรือกว่าหนึ่งชั่วโมง พอไปถึงก็เริ่มให้บริการตั้งแต่ 9 โมงเช้าถึง บ่าย 2 โมง ก็ต้องออกมาจากเกาะ แล้วก็มุ่งหน้าไปยังอีกเกาะ ดังนั้นถ้าไม่ทันเราก็ต้องกลับออกมาแล้วในวันต่อไปเราก็ต้องเข้าเกาะใหม่”

 

 

 

 

โบว์เล่าถึงวิธีทางานที่มีความยากลาบาก และเสี่ยงอันตรายไม่น้อย เพราะการเดินทางทางเรือที่ไม่แน่ใจว่ามีระบบรองรับหากเกิดอุบัติเหตุที่ดีเพียงพอหรือไม่ และไม่มีหลักประกันเช่นการประกันชีวิตให้กับทีมงานที่ออกปฏิบัติงานแต่อย่างใด แต่ถึงอย่างนั้น ทีมสาธารณสุขก็เคียงบ่าเคียงไหล่ไปกับหน่วยงานภาคีเครือข่าย เพื่ออกไปให้บริการที่ดีที่สุดที่พวกเขาทาได้ให้แก่ประชาชนในพื้นที่ที่น้อยคนจะรู้จัก

 

 

 

สานมือทางานกับภาคี และจิตอาสา 

การบริการในพื้นที่ยากลาบากเช่นนี้ ทางโรงพยาบาลยังมีภาคีที่ช่วยหนุนเสริมทางานดูแลชาวบ้านร่วมกัน นั่นคือ หน่วยควบคุมโรคติดต่อโดยแมลง เขต....ดูแลเรื่องมาลาเรีย และ ARC ซึ่งมีบทบาทดูแลคุณภาพชีวิตผู้ป่วยต่างด้าว หรือคนที่ไม่มีสัญชาติ ไม่มีสวัสดิการ ซึ่งมีการปรับกลยุทธ์การทางานเชิงรุกร่วมกันที่ชัดเจนและแบ่งบทบาทการทางานเพื่อให้ทันกับเวลามากขึ้น เช่น แบ่งให้ ARC รับผิดชอบ case มาลาเรีย และ TB ในการคัดกรองทั้งหมด ส่วนการรักษา ส่งเสริมบริการสุขภาพ ให้ส่งต่อมาเป็นบทบาทของทีมองค์กรแพทย์ ส่วนอบต.ที่เข้าไปในพื้นที่ด้วยก็ให้ไป ส่งเสริมการทางานชุมชนกับการจัดการเรื่องโรค เรื่องงานพัฒนาในชุมชน ทั้งยังมีหน่วยงานพัฒนาเอกชนเช่น Global fund ที่ทางานเรื่องมาลาเรีย และมีการสร้างอาสาสมัครที่เรียกว่า“มาลาเรียชุมชน” ขึ้นมาเป็นกาลังสาคัญอีกด้านหนึ่งโบว์เล่าว่า สาหรับการไปออกหน่วยแต่ละครั้งให้บริการก็วางพื้นฐานเหมือนการให้บริการที่ รพ. คือ มีบริการตรวจรักษาโรค บริการฝากครรภ์ วางแผนครอบครัว ให้ภูมิคุ้มกันโรค และควบคุมโรคด้วย โดยไปค้นหาวัณโรค ตรวจคัดกรองหามาลาเรีย โดยในเรื่องมาลาเรียนี้ มีพันธมิตรที่ช่วยกันทางานก็คือ องค์กรที่ชื่อ ARC (American Refugee Committee Thailand) ซึ่งมีลูกจ้างและอาสาสมัครของ ARC อยู่ประจาในพื้นที่ การออกหน่วยนี้ต้องเดินทางด้วยเรือ หากน้าลดเมื่อไหร่ก็จะมีรถมอเตอร์ไซค์เท่านั้นที่จะเข้าได้เฉพาะโบอ๋อง กับบ้านใหม่ไร่ป้าที่ติดเขา ซึ่งจะมีเส้นทางรถมาได้ใกล้หมู่บ้าน แต่อย่างไรก็ต้องนั่งเรือเข้าหมู่บ้านอยู่ดี เพราะฉะนั้นเวลาออกไปทีมงานทั้งหมดจึงใช้วิธีการนั่งเรือเลยทอดเดียว และเมื่อให้บริการเสร็จแล้วคุณครูตารวจตระเวนชายแดนที่อยู่ประจาที่นั่น ก็จึงต้องรับหน้าที่เป็นผู้รับฝากยาคุมกาเนิด ถุงยางอนามัย ทรายอะเบท ฯลฯ ที่ทางสาธารณสุขฝากไว้แจกจ่ายให้ชาวบ้านมาขอเบิกไปใช้ จนกว่า “หน่วยหมอ” จะมากันอีกครั้งในอีกสองเดือนข้างหน้านอกจากนี้ กาลังสาคัญมาก ๆ สาหรับพื้นที่เหล่านี้ก็คืออาสาสมัคร ที่เป็นคนในหมู่บ้าน นั่นเอง ที่ทาหน้าที่ช่วยเจ้าหน้าที่ของ ARC ทั้งในการบริการ การเป็นล่ามแปล เป็นผู้นาคนไข้มาเจาะเลือดหรือพามาส่งโรงพยาบาล และไปช่วยงานในวันที่ทีมออกหน่วยจากโรงพยาบาลออกไปให้บริการ โดยทั้งหมดนี้พวกเขาไม่ได้รับค่าตอบแทนที่แน่นอน จะได้ค่าจ้างเป็นล่ามแปลเป็นรายวัน เท่านั้น ส่วนอื่น ๆ เป็นการช่วยเหลือกันด้วยจิตอาสาอย่างแท้จริง 

วันนั้น ที่โรงพยาบาลทองผาภูมิ มีอาสาสมัครจากปิล็อกพาคนไข้มาพบแพทย์ เขาเล่าว่า ที่ปิล๊อคมีชาวบ้านอยู่กันประมาณ 1000 คน เป็นเด็กเยอะมากกว่า ตอนนี้มีเด็กตั้ง 300-400 คน (กาลังเรียนอยู่) ทั้งเด็กเล็ก เด็กโต แต่วัยรุ่นเขาจะออกไปทางานที่เหมือง ส่วนตัวเขาเองเป็นอาสาสมัครมา 2 ปีแล้ว ก็ไม่ได้คิดอะไร คิดแค่ว่าอยากช่วยชาวบ้านเพราะชาวบ้านบางคนลาบาก มาไม่ถูก พูดไทยไม่เป็น ก็อยากจะช่วย แม้ว่าต้องทิ้งงานในไร่มา และแม้ว่ารายได้เฉลี่ยของครอบครัวต่อเดือนจะตกเพียง 1,000 – 2,000 บาท ก็ตาม“เราก็เห็นภาพมาเยอะแล้ว พี่น้องที่หมู่บ้านบางคนพูดไทยไม่ได้ ไม่กล้ามาหาหมอ ก็ปล่อยให้ตัวเองเสียชีวิตอยู่ที่เกาะก็มี...เมื่อก่อนบางครั้งเราพาคนไข้มาอาการหนักเกินไป เขาก็ด่า ซึ่งเขาไม่เข้าใจกว่าคนไข้จะมาหาเรา กว่าเราจะรู้คนไข้ก็อาการแย่มากแล้ว เราเป็นล่ามรับก็รับทุกอย่าง แต่เดี๋ยวนี้ดีขึ้นมาก หมอเขาไม่ค่อยด่า พยาบาลก็ดีขึ้นตั้งเยอะ ไม่เหมือนแต่ก่อน คงเป็นเพราะว่าเขาเข้าไปเห็นแล้วว่าหมู่บ้านเราเป็นอย่างไร” เขาพูดซื่อ ๆ แต่ทาให้เราเห็นภาพว่า ผลดีของการ “รุก” เข้าไปหาชาวบ้านนั้น นอกจากนาบริการไปหาพวกเขาแล้ว ยังทาให้เจ้าหน้าที่เข้าถึงและเข้าใจชาวบ้านมากขึ้นด้วย

 

 

 

 

 

 

 

รับมือกับความขาดแคลน ด้วยการปรับแนวทางแต่ไม่หยุดพัฒนา 

 

 

 

 หากมองย้อนไป เราอาจกล่าวได้ว่ายุคทองของการพัฒนา PCU คือยุคที่มีการขยายจานวน PCU และการส่งพยาบาลลงไปประจา รวมทั้งมีแพทย์หมุนเวียนออกไปให้บริการตาม PCU จนสามารถสร้างระบบการทางานแบบเครือข่ายขึ้นมาได้อย่างค่อนข้างจะมั่นคงและมีประสิทธิภาพ ในช่วงปี 2544 – 2549 แต่ในภาวะที่โรงพยาบาลตกอยู่ในภาวะขาดสภาพคล่องในปัจจุบัน ทาให้ต้องรัดเข็มขัดในทุกส่วน งานพัฒนาบริการปฐมภูมิในปัจจุบัน จึงต้องปรับทิศทางไป โดยการออกตรวจและเยี่ยมบ้านโดยแพทย์นั้น ไม่สามารถจะทาได้มานานพอสมควรแล้ว กาลังหลักที่ไปเสริมงานที่ PCU จึงเป็นพยาบาลนั่นเอง

คุณปู (วลีทิพย์ สุดแสวง) หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล เล่าว่า ในการออกไปพัฒนา PCU นั้น กาลังคนโดยเฉพาะพยาบาลที่ส่งออกไปทางานที่ PCU เป็นปัจจัยหลัก ที่ฝ่ายการพยาบาลของโรงพยาบาลทองผาภูมิพยายามจะสนับสนุนอย่างเต็มกาลัง แต่ในท่ามกลางความขาดแคลนกาลังคน ที่มีทั้งการโยกย้าย การลาออกและปริมาณงานในโรงพยาบาลก็เพิ่มขึ้น ภายใต้กรอบหลักเกณฑ์การพัฒนาคุณภาพที่มีตัวชี้วัดมากมาย ฝ่ายการพยาบาลเป็นฝ่ายที่ต้องบริหารกาลังคนที่มีอยู่กาจัด เพื่อรับมือกับงานทั้งภายในโรงพยาบาลและภายนอก ทาให้การสนับสนุนกาลังคนออกไป PCU ไม่สามารถที่จะจัดให้ไปอยู่ประจาตาม PCU ได้ตามที่ทาง สสอ.ร้องขอมาได้

 

 

 

 

“ที่ผ่านมาจัดส่งไปได้เพียง 3 แห่ง อีก 2 แห่งที่มีพยาบาลนั้น เป็นพยาบาลของทางสสอ.เอง รวมแล้ว มีPCU ที่มีพยาบาลอยู่ประจำเพียง 5 แห่ง อีก 8 ทำได้แต่เพียงการจัดให้มีพยาบาลวิชาชีพออกไปช่วยตรวจโรคเรื้อรังที่ PCU แห่งละ 1 ครั้งต่อเดือนแทน โดยพยาบาลที่ออกตรวจที่ PCU ก็ต้องทำงานในโรงพยาบาล ทั้งการขึ้นเวร และการทำงานในเวลาปกติ แม้แต่พยาบาลที่รับงานด้านบริหารและพัฒนาคุณภาพ อย่างเช่น พี่นัน ก็ยังต้องควบงานออกตรวจและสนับสนุน PCU ไปด้วย” คุณปูเล่า ทาให้เห็นสภาพความตึงตัวในด้านกาลังคนขนาดหนัก ซึ่งผู้ที่เป็นหัวหน้าต้องบริหารกาลังคนต้องคิดแล้วคิดอีก กว่าจะตัดสินใจจัดการให้ลงตัวและราบรื่นเท่าที่ทาได้ 

การพัฒนาบริการปฐมภูมิไม่ได้หยุดยั้ง แต่พวกเขาจาต้องเลือกและจัดลาดับความสาคัญของพื้นที่ที่เป็นยุทธศาสตร์ก่อน ดังเช่น “ห้วยเขย่ง” ซึ่งเป็นพื้นที่ที่ทางโรงพยาบาลยอมเจียดแบ่งพยาบาลวิชาชีพออกไปอยู่ประจาเมื่อสัก 4-5 เดือนที่ผ่านมา ด้วยเหตุผลที่ว่า ห้วยเขย่งเป็นตาบลใหญ่ มีประชากรมากและกาลังจะได้รับการยกระดับเป็น รพ.สต.

คุณ รัชนีย์ จันทร์โนติ๊บ หน. PCU ห้วยเขย่ง เล่าว่า ที่นี่คนไข้มารับบริการเฉลี่ยวันละ 40 คนประชากรเป็นคนไทยและคนต่างด้าวครึ่งต่อครึ่ง มีปัญหาเรื่องการสื่อสาร และ โรคภัยไข้เจ็บที่เกี่ยวเนื่องกับการด้อยในด้านสุขอนามัยพื้นฐาน ความยากจน และการขาดการศึกษา ก่อนจะยกระดับเป็น PCU ที่นี่มีเจ้าหน้าที่ 3คน ตนและนักวิชาการจะช่วยกันตรวจคนไข้ แต่เมื่อเป็น PCU แล้ว งานด้านการรักษาก็มีพยาบาลมาช่วยรับผิดชอบ ตนจึงสามารถทางานสาธารณสุขได้มากขึ้น

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

น้องต้า เป็นพยาบาลจบใหม่มาทางานในตาแหน่งลูกจ้าง (ไม่มีตาแหน่งรับบรรจุ) ถือเป็นกรณีพิเศษอย่างมาก เพราะเธอได้รับโอกาสไปเรียน NP ทั้ง ๆ ที่จบมาไม่ถึงปี ด้วยทุนของโครงการไทยเข้มแข็งโดยต้าไปเรียนภาคพิเศษ ศุกร์ เสาร์ อาทิตย์ ซึ่งเป็นโควตาของทางสานักงานสาธารณสุขอาเภอ แต่มายกทุนนี้ให้ต้าซึ่งเป็นคนของโรงพยาบาล ซึ่งเป็นเครื่องบ่งชี้ที่ชัดเจนถึงความเป็นเอกภาพของ CUP ทองผาภูมิที่มีการจัดสรรและใช้ทรัพยากรสุขภาพร่วมกัน

เมื่อต้าเรียนจบกลับมาแล้ว จึงถูกชวนแกมขอร้องให้ออกไปอยู่ประจา PCU ห้วยเขย่ง โดยมีแรงจูงใจในเรื่องค่าตอบแทนต่าง ๆ ร่วมด้วย แต่ลาพังเรื่องค่าตอบแทนอาจไม่ใช่ปัจจัยที่ทาให้ต้าอยู่ที่ PCU ได้ สิ่งสาคัญคือแรงจูงใจในการทางานที่มีความท้าทายศักยภาพมากขึ้น ในบรรยากาศการทางานร่วมกับหัวหน้าสถานีอนามัยและเจ้าหน้าที่คนอื่น ๆ ทั้งนักวิชาการสาธารณสุขและทันตาภิบาล ที่อยู่มาก่อน นอกจากนี้ เธอยังมีความรู้สึกว่าเธอมี “พวกพี่ ๆ” เป็นที่พึ่ง ที่ปรึกษา ที่อุ่นใจได้เสมอว่า เธอจะเดินไปได้โดยมี “ทีม” ให้การช่วยเหลือ อีกทั้งล่าสุด ยังมีการพัฒนาใช้การสนทนาสดออนไลน์ผ่าน Skype โดยที่โอพีดีของโรงพยาบาลจะมีการออนไลน์ และจะมีแพทย์พร้อมให้คาปรึกษาแก่ สอ.และ PCU ลูกข่ายตลอดเวลา

 

 

 

 

 

 

 ต้า เล่าความรู้สึกเปรียบเทียบกันว่า จริงอยู่ว่ามาอยู่ PCU ต้องรับผิดชอบสูงมากขึ้น แต่ตอนทางานที่โรงพยาบาล เป็นพยาบาลคัดกรองหน้าห้องตรวจ ก็มีความรับผิดชอบและความกดดันมากเหมือนกัน เมื่อถูกหัวหน้า (คุณปู) ทาบทามว่าจะให้มาอยู่ PCU ห้วยเขย่ง แล้วคุณเปิ้ล ซึ่งเคยอยู่ที่ห้วยเขย่ง จะไปอยู่ที่ PCU บ้านไร่ ตนเองก็สองจิตสองใจ แต่แนวโน้มในใจคือ คิดว่ามาดีกว่า

“ที่ โอพีดี เช้ามา 8 โมง เราขึ้นทำงานเจอคนไข้ที่นั่งรอเราเป็นร้อยๆคน เขาก็ต้องมองมาที่เรา (หัวเราะ)แล้วบางทีเที่ยงกว่าแล้วแต่คนไข้ยังไม่หมด เราไม่สามารถหยุดได้ เราต้องตรวจให้หมดภายในครึ่งวัน ที่นั่งรอเราร้อยกว่าคน แล้วบางทีถ้าหมอไม่อยู่ คนไข้ที่นั่งรอก็จะมองหน้าเราๆก็ทำอะไรไม่ถูก และวัน ๆ เราก็ซักประวัติคนไข้อย่างเดียว ถามง่าย ๆ เช่น เป็นไข้กี่วัน แต่อยู่ PCU ได้ซักถามและรู้จักคนไข้มากกว่านั้น” ต้าเล่าแล้วหัวเราะ โดยเฉพาะเมื่อเล่าถึงครั้งแรกที่เธอตรวจคนไข้ที่ PCU แล้วต้องการปรึกษาแพทย์ จึงเรียกผ่าน Skype ไปที่ห้องตรวจแพทย์ ซึ่งเสียงจากคอมพิวเตอร์ที่ดัง ตุ๊ง ตุ๊ง ขึ้นมา เมื่อเธอกด “call” เข้ามาที่รพ. ทาให้คนไข้ที่นั่งอยู่ที่ตกใจวิ่งออกมาหาพยาบาลว่าเสียงอะไรมันดังขึ้น ไม่ได้ทาอะไรสักหน่อยแล้วทุกคนก็เริ่มเรียนรู้จนคุ้นเคยกับเทคโนโลยีอันเป็น “ผู้ช่วย” ชั้นดีชนิดนี้

 

 

 

 ผลจากความเหนื่อยยากและตั้งใจ 

 คุณวัชรี หน.กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัว กล่าวถึงผลการพัฒนาในเชิงระบบว่า สิบปีมานี้ ภาพการเชื่อมโยงระหว่าง CUP กับ สอ.หรือ PCU พัฒนาขึ้นในหลายเรื่อง เช่นระบบการตรวจรักษา case ที่ถูกส่งต่อหากเทียบกับก่อนมีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิจะพบว่าก่อนมีนั้นทั้งทาง รพ.กับทาง สอ./PCU แทบจะไม่รู้จักกันเลยว่าใครเป็นใคร หรือแม้กระทั่ง case นี้ถูกส่งมาได้อย่างไร แต่พอเริ่มมีเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ก็มีผลดีคือระบบส่งต่อดีขึ้น รู้ที่มาที่ไป และความสัมพันธ์ของเจ้าหน้าที่มีการพูดคุยกัยเรื่องปัญหา ประเด็น มีการจัดระบบมากขึ้น เช่น ใบ refer ต้องมี ปัญหาทุกเรื่องสามารถคุยกันได้ ณ ปัจจุบันนี้ที่มีการนาเอาเทคโนโลยี web camera เข้ามาก็ทาให้เกิดผลดีมากยิ่งขึ้นในการส่งต่อระหว่าง case ตรวจรักษา กรณีภาวะฉุกเฉิน เช่นหากน้องที่ สอ.พบ case ที่ emergency ไม่สามารถจัดการได้ก็สามารถใช้ webcam เข้ามาปรึกษากันได้เลยในเชิงปริมาณนั้น มี PCU ที่ผ่านเกณฑ์ PCU มี 6 PCU จากทั้งหมด 13 สอ.มี 2 รพ.สต. สอ./PCU หลักทั้ง 6 แห่ง มีพยาบาลประจาอยู่ แต่พยาบาลที่อยู่ก็ยังไม่จบพยาบาลเวชปฎิบัติครบหมด ขณะนี้มีส่งไปเรียน เพิ่ม 4 แห่ง ซึ่งเป้าหมายคือจะพัฒนาให้ PCU หลัก 6 แห่งนี้มีพยาบาลเวชปฎิบัติให้ครบทั้งหมดในเร็ว ๆนี้ส่วนในเชิงคุณภาพ คุณวัชรีมองว่า สอ.ปฏิบัติงานได้ดีขึ้นจากเดิม เป็นที่พึ่งของชาวบ้านได้มากขึ้น โดยแต่เดิมไม่ค่อยได้เน้นเรื่องการตรวจรักษาเนื่องจากเจ้าหน้าที่พื้นฐานก็เป็นเจ้าพนักงานสาธารณสุขที่ไม่ได้จบพยาบาลมาโดยตรง แต่พอมีการเพิ่มพยาบาลเวชปฎิบัติ และมีทีมจาก รพ.เข้าไปเสริมทาให้บทบาทในด้านบริการตรวจรักษามั่นใจ และมีศักยภาพเพิ่มมากขึ้น 

ทางด้านโบว์นั้น ประเมินว่า ผลการออกไปดูแลชาวบ้านที่ปิล็อก คือ ได้ทาให้พวกเขาได้รับการดูแลต่อเนื่องมากขึ้น ตั้งแรกวันจนถึงปัจจุบัน ทุก 2เดือนที่ให้บริการเชิงรุกไปที่เกาะ คนไข้มาตามนัดตรงเวลา มีสมุดประจาตัวมาพร้อม ท้องถิ่นให้การสนับสนุนงบประมาณในการนั่งเรือเข้าไปเพิ่มจากเดิม คือจากเดิมใช้เรือลาเดียวทั้งเจ้าหน้า ทั้งอุปกรณ์ ทั้งยา ทาให้ทีมเจ้าหน้าที่ที่ลงไปนั้นมีจานวนไม่พอกับประชากรบนเกาะ และที่สาคัญคือเกิดภาพการทางานแบบบูรณาการขององค์รวม มีความรวมมือที่หลากหลายจากทุกภาคส่วนทั้งจากบนฝั่ง และบนเกาะเองแต่ทั้งหมดนี้ ประจักษ์พยานความสาเร็จและผลประโยชน์จากการพัฒนาบริการปฐมภูมิที่ทองผาภูมิช่วยกันสร้างขึ้นมานั้น คงไม่มีอะไรสาคัญไปกว่า ประโยชน์ที่ผู้ป่วยได้รับ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้ป่วยติดเตียง ดังเช่น คุณป้า ดาวเรือง อารักษ์ขิต อายุ 56 ชาวบ้านห้วยเขย่ง เป็นผู้ที่ต้องรับภาระดูแลผู้ป่วยติดเตียง ถึง 2 ราย พร้อมกัน รายแรกเป็นแม่ของคุณป้าเอง ชื่อว่า คุณยายบังเอิญ ที่มีอายุถึง 78 เป็นผู้สูงอายุที่เป็นอัมพาตทั้งตัว นอนติดเตียง ขยับไม่ได้มา 3 ปี มีโรคประจาตัวเบาหวาน ความดัน ส่วนอีกคนเป็นลูกสะใภ้ของป้าเอง ที่เป็นอัมพฤกษ์ แต่ยังพอพูดได้เล็กน้อย

ภาระของป้าดาวเรืองนั้นมากขนาดไหนคงสุดที่จะบรรยาย แต่เมื่อมีการพัฒนาบริการปฐมภูมิ มีระบบเยี่ยมบ้าน และระบบส่งต่อยา ทาให้ภาระด้านการรักษาพยาบาลนั้นเบาไปมากโข ป้าบอกว่า เดิมเคยไปถึงโรงพยาบาล ก็ไปตามนัดได้บ้างไม่ได้บ้าง ทุกวันนี้ไปรับยาที่สถานีอนามัย โดยทาง รพ.ทองผาภูมิจะส่งยามาให้ที่ สอ.อู่ล่อง และจะมีเจ้าหน้าที่ ลงไปเยี่ยมบ้านอยู่เรื่อย ๆ ทาให้ป้าได้รับความสะดวกมากกว่าเดิม

 

 

 

 

ปิดท้าย 

 

ในห้วงเวลาประมาณเกือบสิบปีที่เริ่มดาเนินงานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นับเป็นความพยายามที่เต็มไปด้วยความยากลาบากภายใต้ข้อจากัดและความขาดแคลน ซึ่งทั้งหมดนี้ได้สะท้อนถึงความตั้งใจและการให้ความสาคัญกับการพัฒนางานปฐมภูมิของ CUP ทองผาภูมิ และทาให้ที่นี่จัดอยู่ในแถวหน้าของแนวรบปฐมภูมิ เพราะพวกเขาต่างตระหนักว่า การพัฒนางานปฐมภูมิและจัดระบบการทางานเชิงเครือข่าย คือคาตอบที่ดี สาหรับการแก้ปัญหาให้กับคนไข้ เป็นคาตอบที่ดีของระบบคุณภาพ และเป็นคาตอบที่ดีในเชิงเศรษฐกิจและความยั่งยืนของการพัฒนางานสาธารณสุขไทยแม้ว่าในทางปฏิบัติแล้ว พวกเขาต้องผ่านสถานการณ์และงานอาจจะลุ่ม ๆ ดอน ๆ ไม่สมบูรณ์แบบเช่นเดียวกับเส้นทางที่พวกเขาต้องเดินทางออกไปหยิบยื่นการดูแลที่ดีที่สุดเท่าที่จะทาได้ให้กับประชาชน ซึ่งต้องเดินทางทั้งขึ้นเขา ลงห้วย และล่องเรือ แต่ทั้งหมดนี้ พวกเขาก็ทำด้วยหัวใจ 

 


อ่าน 211 ส่งต่อให้เพื่อน Pintting



หน้าแรก | แนวคิดบริการ | สถานการณ์| แนวคิดคุณภาพ | องค์ความรู้ | พื้นที่แผนงาน | สื่อเผยแพร่ | ข่าว/กิจกรรม | รวมลิงค์