จัดการโรคเรื้อรังอย่างมีส่วนร่วม (ท่ามกลางข้อจากัด)

 

จัดการโรคเรื้อรังอย่างมีส่วนร่วม (ท่ามกลางข้อจากัด)

 ความภูมิใจของเครือข่ายปฐมภูมิเดิมบางนางบวช 

 

อำเภอเดิมบางนางบวช เป็นอำเภอขนาดใหญ่ แบ่งออกเป็น 14 ตาบล 121 หมู่บ้าน มีองค์การบริหารส่วนตาบล 10 แห่งเทศบาลตาบล 6 แห่ง มีประชากรประมาณ 74,330 คน เป็นชายประมาณ 35,000 คน หญิง 38,000 คน มีผู้สูงอายุในพื้นที่ประมาณ 12,760 คน ซึ่งเป็นสัดส่วนที่ค่อนสูงเมื่อเทียบกับข้อมูลระดับประเทศ สภาพพื้นที่เป็นชนบทที่ไม่ทุรกันดาร พื้นที่ที่ไกลจากตัวอำเภอมากที่สุด อยู่ห่างออกไปเพียง 20 กิโลเมตร ถนนหนทางลาดยางทั้งหมด การคมนาคมถือว่าไม่เป็นอุปสรรคที่สาคัญต่อการเข้าถึงบริการของประชาชน ยกเว้นกรณีผู้ที่เดินทางเองไม่ได้

เครือข่ายบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของอำเภอ ประกอบด้วย รพ.ชุมชน ขนาด 120 เตียง เป็นทุติยภูมิระดับต้น(พิเศษ) ส่วนทางฟากสาธารณสุขนั้น มีสอ./PCU ทั้งหมด 20 แห่ง บางตำบลมีถึง 2 สอ./PCU โดยมี สสอ.เป็นหน่วยบริหารจัดการและวิชาการกล่าวถึงบริบททางด้านการบริหารการเงินของคัพเดิมบางนางบวชนั้น เป็นระบบที่เป็นไปตามนโยบายของสานักงานสาธารณสุขจังหวัด ซึ่งที่สุพรรณบุรีใช้ระบบการกัน 25 % ของงบเหมาจ่ายรายหัวของทั้งจังหวัดเป็นเงินก้อนไว้บริหารที่ระดับจังหวัดอีก 75% เป็นงบจัดสรรสาหรับ รพ.แต่ละแห่งส่วนหนึ่ง อีกส่วนหนึ่งจ่ายเป็นรายหัวลงไปที่ สสอ.แล้ว สสอ.จ่ายตามจานวนประชากรให้กับ สอ.โดยตรงเลย สรุปว่างบประมาณของคัพไม่ได้มาผ่าน รพ. ยกเว้นบางโครงการที่กาหนดว่าต้องผ่าน รพ. แต่หากเป็นโครงการใดที่ สสจ.สามารถบริหารจัดการได้ ก็จะบริหารจัดการที่จังหวัด ถ้าจะการกระจายก็จะเป็นการจ่ายไปทรี่ พ.และ สสอ.แยกจากกัน ซึ่งนับว่ากลไกคัพที่นี่อาจจะไม่สมบูรณ์นัก เพราะเป็นเครือข่ายการทางานร่วมกันโดยที่ไม่มีการบริหารจัดการการเงินหรืองบประมาณร่วมกัน

ด้านกาลังคน รพ.เดิมบางนางบวชมีแพทย์ทั้งหมด 8 คน ในจานวนนี้เป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 3 คน แพทย์เฉพาะทางเวชปฏิบัติครอบครัว 1 คน แพทย์เฉพาะทางอื่น ๆ 4 คน ทันตแพทย์ 3 คน เภสัชกร 3 คน พยาบาลวิชาชีพ 85 คน (พยาบาล 74 คนเป็นข้าราชการ ที่เหลือเป็นลูกจ้างชั่วคราว) มีนักกายภาพบาบัด 3 คน และมีลูกจ้างชั่วคราวอื่น ๆ อีก 112 คน รวมเจ้าหน้าที่ทั้งหมด 262 คน ส่วนสถานีอนามัย/PCU นั้น มีอัตรากาลังเจ้าหน้าที่แห่งละ 1 – 2 คนสถิติผู้รับบริการในปี 52 ผู้ป่วยนอกอยู่ที่ 32,654 คน มารับบริการอยู่ที่ 170,000 ต่อครั้ง ผู้ป่วยนอกเฉลี่ยประมาณ 700 คน/วัน ผู้ป่วยในอยู่ที่ 9,000 คนต่อปี อัตราครองเตียงเฉลี่ยอยู่ที่ 3 กว่า ๆ ปัญหาสาธารณสุขที่สาคัญของพื้นที่ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจและหลอดเลือด

 

 “เรื่องเงินไม่เป็นปัญหา ก็จะมีแต่เรื่องคนนี่แหละ ที่ไม่มีให้เราอยู่ดี ขนาดพยาบาลผมต้องลงทุนจ้างเรียนเลย ยอมใช้เงินบารุงของเรา”

ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเดิมบางนางบวช กล่าวถึงการทำงานในสภาพความเป็นจริง ซึ่งตนยอมรับว่าทุกวันนี้มีหลายเรื่องที่ทำยาก อาจไม่บรรลุเป้าหมายตามนโยบาย หรืออยากจะเห็นได้โดยง่าย ต้องอาศัยการ “ค่อยคิดค่อยทำไป” โดยอุปสรรคใหญ่ที่สุด คือ เรื่องการขาดแคลนกำลังคน ในขณะที่กาลังพยายามเพิ่มกำลังคนด้วยการส่งคนในพื้นที่ไปเรียน แต่ก็ยังไม่ได้มีแผนไม่ถึงขั้นที่จะผลิตเผื่อให้กับ สอ. ด้วยเหตุผลว่า

 “ยังไม่ได้คิดขนาดนั้น เพราะว่า ตอนนี้เฉพาะโรงพยาบาลเองยังไม่พอใช้เลย เว้นแต่คนไหนอยากจะย้ายออกไปอยู่ สอ.ก็จะให้ย้าย แต่ถ้าจบใหม่ไปอยู่ สอ.ไม่ได้หรอก ทำงานไม่ได้ ต้องมาอยู่โรงพยาบาลอย่างน้อยสัก 5 ปี ถ้าจบใหม่ๆไปอยู่ สอ.ไม่มีทางทางานได้”

 นั่นคือแนวคิดที่เกิดจากประสบการณ์ของผู้บริหารโรงพยาบาล ซึ่งมีความตั้งใจที่จะแก้ไขปัญหาอย่างเต็มที่ ในขณะที่มีข้อจากัดมากมาย ในขณะที่การทางานเพื่อแก้ปัญหาสาธารณสุขที่สาคัญ ๆ ก็จะต้องเร่งรัดดาเนินการให้ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ปัญหาโรคเรื้อรัง ซึ่งกลายเป็นสาเหตุหลักของความแออัดที่แผนกผู้ป่วยนอกและการครองเตียงผู้ป่วยใน ซึ่งกลายเป็นภาระงาน และต้นทุนบริการที่น่าจะลดทอนลงได้ หากมีการจัดการโรคเรื้อรังอย่างเหมาะสมเสียตั้งแต่ในระดับชุมชน การจัดการกาลังคน และการบริหารจัดการด้านอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เฉพาะภายใต้นโยบายที่มีทั้งที่เอื้อและที่เป็นอุปสรรค เพื่อให้สามารถทางานเชิงรุกเพื่อเอาชนะปัญหาสาคัญนี้ จึงเป็นเรื่องที่ท้าทายผู้บริหาร และทีมงานเครือข่ายบริการปฐมภูมิเดิมบางนางบวชเป็นอย่างยิ่ง

ข้อมูลบ่งบอกปัญหา หากไม่เดินหน้าแก้ไขย่อมถึงทำงตัน 

 ระบบข้อมูลเป็นปัจจัยสาคัญ ที่ทำให้การตัดสินใจกาหนดแผนการดาเนินการเพื่อไขปัญหาสาธารณสุขของพื้นที่ เป็นไปอย่างเหมาะสมตามความสาคัญของปัญหา และเกิดผลคุ้มค่ากับงบประมาณที่มีอยู่อย่างจากัด ในปี พ.. 2549 โรงพยาบาลเดิมบางนำงบวชได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูล โดยมีการวิเคราะห์ตัวเลขพบว่า ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จากสถิติผู้ป่วยขึ้นทะเบียนเบาหวานจาก 1,000 ต้นๆ เพิ่มมาเป็น 2,000 กว่า  ส่งผลทำให้ผู้ป่วยที่แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) ล้นทุกวัน ผู้ป่วยในก็เตียงเต็มตลอดเวลา แม้จะเพิ่มเตียงเท่าไหร่ๆ ก็ไม่พอ และเมื่อเจาะดูข้อมูลลึกลงไปอีก ก็ชัดเจนว่าส่วนที่มันล้นและเต็ม ส่วนใหญ่ เป็นปัญหาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เพิ่มมากขึ้น

 

จากการบอกเล่าของคุณชวนพิศ ศิริไพบูลย์ พยาบาลวิชาชีพ ซึ่งเป็นหัวหน้าพยาบาล รพ.เดิมบางนำงบวช ทำให้เห็นว่า ข้อมูลที่ดี และการวิเคราะห์ปัญหาอย่างรอบด้าน ได้นำมาสู่การวางแผนการพัฒนำและแก้ปัญหาที่ตรงจุด 

“เราวางเป้าหมายแผนงานว่า ต้องทำให้เกิดการดูแลคนไข้ได้เร็วขึ้นด้วยการคัดกรองที่ครอบคลุม ต้องสามารถจัดการกับกลุ่มเสี่ยงได้ด้วยการจัดกิจกรรมเพื่อปรับพฤติกรรมลดความเสี่ยง และต้องลดภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มที่ป่วยด้วยการติดตามดูแลต่อเนื่อง” คุณชวนพิศ กล่าว  และเมื่อลงมือปฏิบัติตามแผน ได้เริ่มตั้งแต่การจัดการข้อมูลผู้ป่วยเรื้อรัง การพัฒนำระบบดูแลรักษาในคลินิก ไปจนการสร้างเครือข่ายการมีส่วนร่วมเพื่อจัดการปัญหาในชุมชน โดยมี “แกนนำสุขภาพ” ที่เป็นตัวแปรสาคัญ ทำให้ปัจจุบันรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเป็นระบบมากขึ้น และสามารถแก้ไขปัญหาได้ตามเป้าหมายอย่างน่าพอใจ เกิดเป็นต้นแบบ “การสร้างเครือข่ายการมีส่วนร่วมเพื่อจัดการปัญหาโรคเรื้อรังในชุมชน” ที่คนทำงานรู้สึกภาคภูมิใจ เพราะเป็นผลงานที่เกิดขึ้นท่ามกลางภาวะที่มีความขาดแคลนกาลังคนอย่างมาก แต่คัพเดิมบางนำงบวชก็สามารถจัดการกาลังคนเพื่องานเชิงรุกในชุมชน แม้จะเป็นไปแบบค่อยเป็นค่อยไป แต่ก็ย่อมดีกว่าการไม่ขยับก้าวไปข้างหน้า 

 

ใช้ “แผนที่ทำงเดินยุทธ์ศาสตร์” เป็นเครื่องมือทำแผน

 คุณชวนพิศ ในฐานะผู้รับผิดชอบงานพัฒนำระบบสุขภาพชุมชนในพื้นที่ กล่าวว่า ตอนเริ่มต้นนั้นไดจัดประชุมโดยเชิญทั้ง สสอ. สอ. ท้องถิ่น และ อสม. มาร่วมกันรับทราบปัญหาโรคเรื้อรังที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนกลายเป็นปัญหาใหญ่ ที่ต้องการความร่วมมือกันจึงจะทำงานได้สาเร็จ โดยเฉพาะงานในส่วนที่ต้องออกไปดำเนินการในชุมชน ซึ่งเป็นงานที่สาคัญ เมื่อทุกฝ่ายเห็นปัญหาร่วมกันแล้ว จึงได้ใช้ “แผนที่ทำงเดินยุทธศาสตร์” หรือ Strategic Mapping ที่ได้รับความรู้และแนวทำงจากทำง สปสช. ที่มีวิทยากรคนสาคัญ คือ นพ.อมร นนทสุต ได้เคยจัดอบรมและแจกคู่มือไว้ มาเป็นเครื่องมือในการวางแผนการทำงานอย่างมีส่วนร่วม

“เริ่มในปี 2550 เราเริ่มพัฒนำระบบการดูแลสุขภาพชุมชน โดยใช้แผนที่ทำงเดินยุทธศาสตร์ ตามคอนเซ็ปของ นพ.อมร นำมาวิเคราะห์ปัญหา ซึ่งภาพใหญ่คือคำว่า “โรคเรื้อรัง” แต่โรคเรื้อรังเรามีตั้งเยอะแยะ จิตเวชนี่ก็คือโรคเรื้อรัง แต่ว่าเราเลือกเอาโรคเรื้อรังที่มีจานวนผู้ป่วยเยอะๆ และเป็นปัญหาที่ถือว่ารุนแรงที่สุดก่อน ก็คือ 3 โรค เบาหวาน ความดัน และซีโอพีดี”  คุณชวนพิศเล่า

แนวคิด “5 C” กับ 5 กิจกรรม 5 ทีมงานหลัก

 

 

คุณชวนพิศเล่าอีกว่า ทำงทีมได้พยายามที่จะจัดการเบาหวานและความดันโลหิตสูงอย่างครบวงจร จึงคิดกิจกรรมย่อยต่าง ๆ แล้วขมวดเป็นแนวคิดที่สรุปย่อออกมาเป็น “5 C” คือ Class หมายถึง ชั้นเรียนในคลินิก คือ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ทั้งเรื่องของการกินยา การออกกาลังกาย การกินอาหารที่เหมาะสม Camp คือการจัดกิจกรรมค่ายปรับพฤติกรรม Club คือ การจัดตั้งกลุ่ม ชมรม ให้ผู้ป่วยได้มารวมตัว แลกเปลี่ยน และให้คำแนะนำตลอดจนให้กาลังใจกันและกัน Co-ordination คือการประสานงานกับฝ่าย องค์กร หน่วยงานต่าง ๆ ที่จะช่วยเสริมการทำงานกัน ทั้งด้านคน ของ และ งบประมาณ และ Community คือ การดึงชุมชนเข้ามีส่วนร่วม คุณประชา โพธิ์ปิ่น นักวิชาการสาธารณสุขชานำญการ ผู้รับผิดชอบงานด้านแผนยุทธศาสตร์ เล่าเสริมว่า ในแผนยุทธศาสตร์นั้น มีกิจกรรม 5 กิจกรรมหลัก ทีมงานปฏิบัติการตามแผน มีคนหลัก ๆ จากโรงพยาบาล โดยมอบหมายหน้าที่ 5 ทีม คือ 1) ทีมพัฒนำคุณภาพ PCU 2) ทีมออกให้บริการตรวจรักษาใน PCU 3) ทีมสร้างการมีส่วนร่วมกับชุมชน 4) ทีมประสานเครือข่ายแนวร่วม เช่น อบต. และ 5) ทีมสร้างแกนนำสุขภาพเพื่อดูแลผู้ป่วยในชุมชน

“แต่การทำงานจริงๆ บางกิจกรรมก็รวมกันทำ บางกิจกรรมก็แยกกันทำ ไม่มีรูปแบบตายตัวว่าต้องเป็นอย่างไร เช่น งานพัฒนำคุณภาพ พอลงไปทำจริงมันก็ต้องพัฒนำร่วมกันอยู่ดี หรือการพัฒนำเครือข่ายก็เหมือนกันหมายถึงว่าเราไปมันก็ต้องเจอทั้งกลุ่มเครือข่าย ทั้งเรา ทั้งสสอ. ทั้งวัด ทั้งโรงเรียน ทั้งอปทคุณปรีชา เล่าครั้งถามถึงกลไกการทำงานร่วมกัน ระหว่าง โรงพยาบาลและ สสอ รวมทั้ง สอ. หรือ การทำงานร่วมกันในรูปของ “คัพ” คุณปรีชา เล่าว่า อาจจะมองภาพไม่ค่อยชัดว่ามีแบบแผนอย่างไร แต่ปัจจัยหนึ่งที่สาคัญคือความใกล้ชิดความสนิทสนมส่วนตัว เนื่องจาก ผอ.รพ.ก็อยู่ที่นี่มานำนมาก คนของ สสอ. และ สอ./PCU เกือบทุกคนเติบโตมาจากที่นี่ และเป็นคนที่นี่ ทำให้คุยกันได้ง่าย และอาจจะคุยกันได้มากกว่าที่เป็นแบบแผนว่าประชุมกันทุก 2 เดือนเสียด้วยซ้า

“ ที่นี่ใช้กิจกรรมเป็นตัวเคลื่อน ทีมในการทำงาน และทีมที่จะพัฒนำงานมันจะเกิดขึ้นเป็นช่วงๆ ส่วนใหญ่เป็นทีมที่จัดกันขึ้นมาเอง เพื่อพัฒนำในประเด็นนั้นๆ เช่น ทีมพัฒนำสถานีอนำมัย เขาก็จัดทีมเฉพาะกิจเองซึ่งอาจจะเป็นหัวหน้ากลุ่มการฯ ลงไป มีพยาบาลที่รับมอบหมายลงไป เป็นต้น” คุณปรีชาเล่าให้เห็นภาพการทำงานซึ่งโรงพยาบาลและสาธารณสุข ต้องประสานงานกัน 

 

หาพื้นที่ปฏิบัติการ ด้วยหลักสมัครใจรับ สมัครใจร่วม

คุณเจี๊ยบ วราภรณ์ บุญประเสริฐ พยาบาลวิชาชีพ งานสุขภาพจิต เล่าว่า เมื่อแบ่งเป็น 5 กิจกรรม5 ทีมแล้ว ตัวเธอเองรับผิดชอบกิจกรรมที่ 5 คือการสร้างและพัฒนำแกนนำผู้ดูแลสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนซึ่งอย่างแรกที่ต้องทำ คือ การหาสอ./PCU ที่จะเป็นพื้นที่ดาเนินการทั้ง 5 กิจกรรม โดยหาก PCU ใดรับโครงการ ก็จะต้องมีการดาเนินการครอบคลุมทั้ง 5 กิจกรรมด้วย

 

“ ก่อนหน้าที่เราจะเอาโครงการไปลงเราไปขายไอเดียก่อนในทุกพื้นที่ทั่วทั้งอำเภอ ว่าใครสนใจบ้าง ซึ่งปรากฏว่าขายได้แค่ 6 ที่ ส่วนใหญ่เค้าจะไม่พร้อม อาจจะกลัวว่าเราจะเอางานลงไปเพิ่มภาระงานซึ่งเขาก็หนักอยู่แล้ว”  คุณเจี๊ยบกล่าว ซึ่งสอดคล้องกับภาพที่ ผอ.รพ.สะท้อนไว้ ว่าโครงการพัฒนำหรือนโยบายเพื่อการแก้ไข ปัญหาต่าง ๆ อาจต้องค่อยเป็นค่อยไป เพราะข้อจากัดของที่นี่ คือ ภาระงานมากในขณะที่คนไม่พอ สอ .ก็กาลังคนน้อย แล้วงาน สอ.ก็ไม่ใช่งานเดียว ตั้งแต่งานกระทรวง งานอำเภอ งาน อบต. กรมไหน กองไหน สอ.รับหมดทุกด้าน ในขณะที่งานเชิงรับในโรงพยาบาลก็หนักเกินแรง จนโรงพยาบาลก็ไม่สามารถจะแบ่งคนไปช่วย สอ./PCU ได้ภาพเช่นนี้คง ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะที่เดิมบางนำงบวชเท่านั้น แต่คือภาพที่คล้ายคลึงกันแทบทั้งจังหวัด และอาจทั้งประเทศด้วยซ้า หากแต่แต่ละพื้นที่สามารถหาทำงในการจัดการกาลังคนต่างกัน และทัศนคติของผู้มีอำนาจตัดสินใจในแต่ละพื้นที่ ก็มีผลอย่างมากต่อการดาเนินการตามนโยบายใด ๆ

“ของสุพรรณนี่แทบไม่มีการดาเนินการที่จะเอาพยาบาลไปอยู่ข้างนอกเพราะแค่ข้างในเองก็แน่นแล้ว งานตั้งรับเราแน่น ถ้าออกไปจะลาบากเพราะมีค่าใช้จ่ายเยอะ หากจะให้ออกไปทำข้างนอกเราอาจจะต้องหาวิธีอื่น เช่น ทำให้ สอ.มีความสามารถมากขึ้น หรือทำให้สอ.มีทีมเพิ่ม เพราะถ้าเราออกไปครบ 20 สอ./PCU ไม่ไหวแน่นอน ในอนาคตต้องมีการขยายพื้นที่ดาเนินการเพิ่มแต่ตอนนี้ขอทำที่มีอยู่ 6 สอ.ให้ดีก่อน” คุณปรีชา เล่าเสริมประเด็น“ตอนนี้ก็มองว่าทำอย่างไรให้เขาดูแลเรื่องโรคเรื้อรังได้เพราะมันเป็นปัญหาใหญ่ในชุมชน และยังจะเรื่องผู้สูงอายุที่จานวนสูงขึ้น ซึ่งก็จะทำให้เบาหวานความดันสูงขึ้นตามมาอีกเยอะ คือถ้าเราควบคุมปัญหาพวกนี้ไม่ได้เราจะลำบาก”

 

 เป็นคำกล่าวของ ผอ.รพ. ที่ห่วงใยต่อปัญหา แต่ก็ยอมรับในข้อจากัดและเลือกที่จะเดินหน้าแบบค่อยเป็นค่อยไป ดังนั้น ในที่สุด แผนงานพัฒนำระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังก็เดินหน้าโดยเริ่มด้วย 6 สอ./PCU จากจำนวน 20 สอ./PCU ได้แก่ สอ.ปากน้า สอ.ทุ่งปลี สอ.หัวนำ สอ.บ่อปรุ สอ.หนองกระทุ่ม และ สอ.นำงบวช (หมายเหตุ ปัจจุบันบางแห่งปรับเปลี่ยนเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลแล้ว)

 

เมื่อโรคเรื้อรังเป็นปัญหาใหญ่และเป็นปัญหาที่ซับซ้อนและเกี่ยวโยงกับวิถีชีวิต สังคม วัฒนธรรมของชุมชนดังนั้น สอ./PCU ซึ่งเป็นหน่วยบริการที่ใกล้ชิดชุมชนมากที่สุด จึงไม่พ้นที่จะถูกคำดหวังในบทบาทที่จะดูแลจัดการ โรคเหล่านี้ได้มากขึ้น แต่ทว่าการลงมือแก้ปัญหายังคงมีประเด็นว่าแล้วผลงานเป็นของใคร แล้วงบประมาณที่จะนำมาใช้จะมา จากที่ใด ในเมื่อทุกหน่วยต่างจะต้องถูกประเมินผลงาน และต่างมีเวลาและทรัพยากรที่จากัด

 

“ คนทำงฝั่งสาธารณสุขหลายคน หลายพื้นที่ คิดว่า งานโรคเรื้อรังนี่ไม่ใช่งานตามนโยบายจังหวัด หาก สอ.รับทำ ผลงานก็ได้แก่ รพ. บางคนก็ว่าเรานี่เป็นเหยื่อที่ทำผลงานออกมาให้เขา คือ ฝ่ายนโยบายเขาต่างคนต่างทำและเป็นการทำงานแบบกระเป๋าใครกระเป๋ามัน ก็อยากเห็นผู้ใหญ่เขาคุยกันให้รู้เรื่อง”

 

 นั่นคือ เสียงสะท้อนจากคนที่อยู่ปลายทำงและเล็กสุด คือ สถานีอนำมัย ซึ่งคนที่ตัดสินใจทำงานชิ้นนี้บอกว่า ท่ามกลางความสับสนและไม่ชัดเจนเหล่านี้ พวกเขาอยู่ในภาวะที่ต้องทำงานด้วยใจ และเอาประโยชน์ประชาชนเป็นตัวตั้งเท่านั้น

 

 “รับทำเพราะว่าถึงยังไงคนไข้ของเราก็ได้รับบริการ เราก็แเฮปปี้มีความสุข แต่ว่าเราต้องทำด้วยใจมาก... คนที่มาจาก รพ.เขาจะไม่เหมือนเรา เขามาทำ ๆ แล้วทิ้งให้เราเก็บ คือเราอยู่แบบนี้มาตลอดต้องต้มเครื่องมือเอง เก็บกวาด ล้างห้องน้าเอง งบไม่มีเราก็ควักกระเป๋าจ่ายเอง แต่พยาบาลเขาต้องมีค่านั่น ค่านี่ ก็เป็นสิ่งที่เราก็รู้กัน”  เจ้าหน้าที่สถานีอนำมัยแห่งหนึ่ง กล่าวจากสถานการณ์เหล่านี้ นอกเหนือจากการเอาชนะปัญหาโรคเรื้อรังแล้ว ยังมีความท้าทำยว่าแล้ว รพ.และสาธารณสุข จะสามารถดาเนินการร่วมกันในลักษณะของ “เครือข่ายบริการ” หรือ Contracting Unit for Primary Care: CUP ตามแนวคิดอันเป็นหัวใจของ “คัพ” ได้หรือไม่ เพียงใด ภายใต้นโยบายการบริหารเงินแบบรวมศูนย์ที่จังหวัด การจัดการกาลังคนของโรงพยาบาลเพื่อทำงานเชิงรุกด้วยความจากัดในกาลังคน ทำให้กลุ่มการพยาบาล ซึ่งต้องพยายามที่จะยื่นแขนขาออกไปทำงานเชิงรุกในชุมชน ต้องจัดการเพื่อสร้างแรงกระตุ้นให้พยาบาลระดับซีเนียร์ออกไปทำงานในชุมชนด้วย“ กลุ่มการพยาบาลมี นโยบายว่า พยาบาลที่ถ้าเทียบกับระบบเดิมคือ ซี 7 ขึ้นไป ทุกคนจะต้องมีโปรเจ็คเป็นของตนเอง ก็คือ คุณจะมาขึ้นเวรลงเวรเฉยๆ อย่างนี้ไม่ได้ อันนี้เราถือว่า เช้าชามเย็นชาม สาหรับที่นี่

คุณชวนพิศ เล่าถึงมาตรการที่นำมาใช้ เพื่อส่งเสริมให้เกิดการทำงานที่พยาบาลต้องไม่ให้การดูแลคนไข้เป็นรายบุคคลเท่านั้น แต่ต้องดูแลคนไข้เป็นรายกลุ่ม หรือ เลือกทำ Intervention อย่างในอย่างหนึ่งก็ได้ และถือว่างานที่ออกไปทำกับชุมชน เป็นมาตรฐานอย่างหนึ่ง ที่ทุกคนต้องทำและมีการประเมินอีกมาตรการหนึ่ง คือ การมอบหมายงานเป็น “รายตึก” นั่นคือ การกาหนดเลยว่า ในเมื่อมี 6 PCU ที่ต้องออกไปทำงาน ก็แจกไปเลยตึกละ 1 PCU แต่นั่นหมายถึงอาจไม่ได้มีความต่อเนื่องในการออกไปทำงานของพยาบาล เพราะเป็นการมอบหมายเป็นรายครั้ง

 

 “เวลาออกไปทำงาน ไปเปิดคลินิกบริการตรวจ ดูแล โรคเรื้อรังที่ PCU เรากาหนดว่าต้องออกเป็นทีมสหวิชาชีพ คือ ต้องมีแพทย์ มีเภสัชกร มีนักกายภาพบาบัด และมีพยาบาลออกไปในฐานะทีมสุขศึกษา ซึ่งพยาบาลคนไหนล่ะที่จะออกไปในแต่ละครั้ง เราใช้วิธีมอบหมายเป็นพยาบาลของตึกที่รับผิดชอบ PCU นั้น ๆ ซึ่งทำงตึกก็จะจัดพยาบาลออกไปในแต่ละครั้ง”

 

นอกจากนี้ ทีมตามแผนยุทธศาสตร์ ทีมที่ 1 คือ ทีมพัฒนำศักยภาพ PCU ซึ่งนำโดยคุณชวนพิศเองยังมีการจัดอบรมให้กับเจ้าหน้าที่ของ สอ.ทุก สอ./PCU รวมทั้งแกนนำสุขภาพด้วย เพื่อให้กาลังคนที่มีจานวนจากัด มีสมรรถนะในตัวเองเพิ่มขึ้น และยังสนับสนุนอุปกรณ์ช่วยชีวิต อุปกรณ์ช่วยในการปฐมพยาบาล อบรมการช่วยชีวิตฉุกเฉิน ฯลฯ 

 

 “เนื่องจาก รพ. ไม่สามารถออกไปช่วยให้บริการได้ครบทุก PCU ดังนั้น ทำง รพ.ก็จะเสริมในเรื่องของการอบรม โดยอบรมทั้งเจ้าหน้าที่ และแกนนำ โดยเจ้าหน้าที่เราก็มีการนั่งคุยกันว่าเราจะอบรมอะไรให้กับเขา ซึ่งก็จะสรุปได้ประเด็นพวกเรื่อง IC การป้องกันการติดเชื้อ และก็จะมีการอบรมของงานส่งเสริมสุขภาพ งานออกกาลังกาย ซึ่งบทบาทของเราก็จะเป็นผู้ประสานและเอื้ออานวยให้เกิดกระบวนการพัฒนำ” คุณชวนพิศ กล่าวในการอบรมพัฒนากำลังคนเหล่านี้ รวมทั้งการออกไป “ร่วมให้บริการ” ที่ PCU นั้น ทำงโรงพยาบาลเป็นผู้“ควักกระเป๋า” ทั้งค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ ค่าเดินทำง ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอาหาร ค่าจัดอบรมฯลฯ กล่าวคือ เกิดทั้งภาระงานและภาระเงิน เนื่องจากไม่ได้มีงบประมาณของคัพที่จะรองรับ และโรงพยาบาลก็ทำมากกว่านี้ไม่ได้ จึงทำให้การออกไป PCU ทำได้เพียงประมาณเดือนครึ่งต่อหนึ่ง PCU ส่วนการอบรมเจ้าหน้าที่ก็ทำโดยบูรณาการกับการอบรมที่โรงพยาบาลจัดให้เจ้าหน้าที่และดึงผู้เกี่ยวข้องและบุคลากรของสถานีอนำมัยมาร่วมด้วยเพื่อเป็นการประหยัดงบประมาณ 

 

 การทำงานเป็นทีมช่วยยกระดับงานคลินิกโรคเรื้อรังในโรงพยาบาล 

คุณกล้วย พยาบาลวิชาชีพ รับผิดชอบคลินิกเบาหวานความดันฯ มากว่า 2 ปี บอกว่า ตั้งแต่เริ่มโครงการตามแผนยุทธศาสตร์ฯ มานี้ ที่คลินิกมีกาลังคน 3 คน มีการทำงานเป็นทีม มีการประสานงานกันมากขึ้นกับทุกส่วนทั้งในและนอกโรงพยาบาล ส่งผลให้คุณภาพและประสิทธิภาพงานดีขึ้นเรื่อยๆ เทียบกับตอนที่ตนเข้ามาทำที่คลินิกใหม่ ๆ ปัจจุบันทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพมากขึ้น เช่น ทีมงานเคยคุยกันว่าทำไมเราให้คำปรึกษาทั้งรายบุคคลและรายกลุ่มแล้วทำไมทีมเราก็ยังให้คนไข้คุมระดับน้าตาลได้ไม่ดี เราก็ต้องเปิดใจให้กว้างมากขึ้น จึงได้ปรึกษาเจ้าหน้าที่ที่มีความสามารถด้านการให้คำปรึกษาว่าเราจะทำอย่างไรได้บ้าง ซึ่งเขาก็มาทำกลุ่มให้ และทีมเบาหวานก็ไปร่วมเรียนรู้กระบวนการทำกิจกรรมกลุ่มกับเขา

 คุณกล้วยยังเล่าถึงการทำงานร่วมกับนักกายภาพบาบัดมาช่วยสอนเรื่องการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน และอีกสาขาหนึ่งที่ยังไม่ค่อยมีคนพูดถึง คือแพทย์แผนไทย ซึ่งเมื่อผู้ป่วยเบาหวานไปนวดเท้าที่แพทย์แผนไทย หมอนวดแผนไทยก็บอกข้อมูลที่ทีมงานไม่เคยคิดมาก่อนว่าพฤติกรรมคนไข้เบาหวานบางคนเขายังชอบถอดรองเท้าเดิน

“ข้อมูลที่น้องเขาก็มาพูดให้เราฟัง ทำให้เราได้มองว่าจริงๆ แล้ววิถีชีวิตของผู้ป่วยมีอีกหลายเรื่อง ที่เขายังคงไม่สามารถเปลี่ยนได้โดยง่าย ซึ่งเราก็ได้มองว่าเจ้าหน้าที่แพทย์แผนไทยก็เป็นอีกช่องทำงหนึ่งที่จะสามารถให้ข้อมูล ให้คำแนะนำกับคนไข้ได้เนื่องจากเจ้าหน้าที่มีเวลาที่จะอยู่กับคนไข้ได้นำน และนวดไปคุยไป ทำให้คนไข้ได้ผ่อนคลายและระบายได้หลายเรื่อง ซึ่งทำให้เราได้ข้อมูลของคนไข้เพิ่มเติมในเรื่องอื่นที่คนไข้ไม่กล้าพูดกับเราในฐานะคนรับผิดชอบหลักโดยตรง” คุณกล้วยกล่าว

 เพิ่มการคัดกรองทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย 

 การจัดระบบข้อมูลผู้ป่วยของที่อำเภอนี้ ที่ดาเนินการมาตั้งแต่แรกและยังคงใช้อยู่ในปัจจุบัน คือ ทะเบียนผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงจะอยู่ที่ รพ.ทั้งหมด เมื่อ สอ./PCU พบผู้ป่วยรายใหม่จะส่งมาขึ้นทะเบียนกับ รพ. พอสิ้นปีทำง รพ.จะมีการแยกทะเบียนให้ว่ามีผู้ป่วยเป็นของพื้นที่ไหนจานวนเท่าไหร่ มีการส่งข้อมูลและผลการดำเนินการดูแลต่าง ๆ กลับไปให้ที่สถานีอนำมัย เมื่อระบบข้อมูลเข้าที่เข้าทำงแล้ว การคัดกรองโรคเป็นงานสาคัญงานหนึ่ง ซึ่งได้เตรียมระบบรองรับผลการคัดกรองไว้แล้ว 

 “หากเป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นโรค ก็จะเข้าโปรแกรมของการเสริมสร้างพลังในการดูแลตนเอง แต่สาหรับกลุ่มของผู้ป่วย คือ พบโรคแล้ว ก็จะส่งไปเข้าคลินิก ซึ่งมีการแยกเป็นคลินิกเฉพาะทำงเบาหวาน และคลินิกเฉพาะทำงานความดันโลหิตสูง ขึ้นมา โดยสองคลินิกนี้แยกจากกัน ทั้งสองคลินิกตรวจสัปดาห์ละ 2 วัน และจัดคลินิกเป็น 2 ส่วนคือ คลินิกใน รพ.และอีกส่วนหนึ่งเป็นคลินิกใน PCU” 

 ทั้งนี้ ทีมโรงพยาบาลเคยมีประสบการณ์ที่ไม่ประสบผลดีเท่าไหร่นักมาก่อน จึงนำมาปรับปรุงระบบในคราวนี้

  “เมื่อก่อนที่เราจะทำโครงการนี้ เราพยายามลดการมาแออัดที่โรงพยาบาล ลดเวลาละเพิ่มความสะดวกให้กับคนไข้ โดยคนไข้เบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลได้ เราจะจัดยาเป็นถุงๆ ตามที่คนไข้ได้รับ และนำไปฝากอนำมัยให้เป็นผู้จ่ายยากับคนไข้ แต่ช่วงนั้นทำได้ไม่เท่าไหร่ก็ต้องให้คนไข้กลับมารับยาที่โรงพยาบาลเหมือนเดิมเนื่องจากคนไข้ก็ไม่สะดวก และการไม่ได้เจอกันทำให้เราก็ไม่ได้ดูแลในเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ต่อมาเลยปรับเปลี่ยนเป็นเรื่องการจัดทีมออกไปให้บริการที่ PCU ” คุณชวนพิศ เล่าในส่วนของการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มที่ป่วยแล้ว จะมีตรวจตา ตรวจไต ตรวจเท้าผู้ป่วย 1 คนจะได้รับการคัดกรอง 1 ครั้งใน 1 ปี และเนื่องจาก ผอ.โรงพยาบาลเป็นจักษุแพทย์ จึงทำให้การคัดกรองเบาหวานทำได้มาก โดยทำทั้งที่ในโรงพยาบาล และในชุมชนจัดบริการคลินิกโรคเรื้อรัง ที่พีซียู การออกไปให้บริการตรวจ รักษา โรคเรื้อรัง ที่ PCU นั้น นำโดยฝ่ายเวชปฏิบัติครอบครัว โดยมีการจัดตั้งศูนย์โรคเรื้อรัง ขึ้นมารับผิดชอบประสานงาน ส่วนทีมที่ออกไปมีทีมเดียว แล้ววนไปตาม 6 PCU ด้วยความถี่ประมาณเดือนครึ่งต่อหนึ่งแห่ง

  “ทุกครั้งที่ไปก็จะมีแพทย์ 1 คนออกไปด้วยไป ปีที่แล้วๆ มาเราพอมีแพทย์หลายคน ก็หมุนเวียนแพทย์ออก ตอนนี้แพทย์เหลือน้อย ก็จะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวรับผิดชอบออกให้เลย ฝ่ายเภสัชก็จะมีเภสัชชุมชนหรือเจ้าพนักงานเภสัชออกไปบริหารยา มีนักกายภาพบาบัด 1 คน ที่จะไปเยี่ยมผู้พิการในชุมชนด้วย มีทีมสุขศึกษาคือ พยาบาลจากตึกที่รับผิดชอบ PCU ที่เราจะไป” คุณชวนพิศเล่าให้เห็นภาพทีมงานที่ชัดเจน คุณ อร เจ้าหน้าที่ประจาสถานีอนำมัย....เล่าว่า การนัดตรวจโรคเรื้อรังที่สถานีอนำมัยนั้น เคยนัดพร้อมกันคราวละ 2 เดือน คนไข้ 80 - 90 คน มารุมทีเดียว ต่อมาแบ่งคนไข้ออกเป็นเป็น 2 กลุ่ม กลุ่ม 4 เดือน กับกลุ่ม 2 เดือน คือ กลุ่มที่ดูแลได้ดีไม่มีปัญหาก็ให้รับยาคราวละ 4 เดือน แต่ถ้าอาการผิดปกติก็มาพบแพทย์ได้   กำนันเสกสันต์ สุธาธารตระกูล กำนันตาบลหนองกระทุ่ม บอกว่า ตำบลนี้เป็นชุมชนใหญ่ แต่อยูชายแดนของอำเภอ ไกลจากตัวอำเภอประมาณ 30 กิโลเมตร กำรเดินทำงไปโรงพยาบาลยังเป็นอุปสรรคอยู่ สาหรับคนป่วยและผู้สูงอายุ

  “เดิมผมเคยเจอคนเฒ่าคนแก่รอรถอยู่ข้างทำงในเวลาเช้ามืดเพื่อที่จะไปโรงพยาบาล เพื่อไปตรวจเบาหวาน ซึ่งต้องอดข้าว อดน้า ตั้งแต่เที่ยงคืน คนไข้ที่โรงพยาบาลก็เยอะจริงๆ ผมก็เอาปัญหานี้ลงมาคุยกับหมอว่าเราจะสามารถที่จะดึงบริกำรแบบนี้มาไว้ในชุมชนเราเลยได้หรือไม่ หากทำได้ทำง สอ. ต้องกำรเครื่องมือเครื่องไม้อะไร ชิ้นไหนบ้างที่ชุมชนจะสามารถจัดหาให้ได้ “

 นำยกเทศมนตรีธง กัฬภักดี กล่าวว่า ตอนนี้ท้องถิ่น รวมทั้งองค์กรชุมชนอื่น ๆ ก็เห็นความสาคัญของงานสาธารณสุขมากขึ้น ร่วมบริจาคสร้างสถานที่ ซื้ออุปกรณ์ต่าง ๆ ให้ที่สถานีอนำมัย ทั้งกำรจัดหาเก้าอี้ เครื่องเสียง กำรปรับปรุงสถานีอนำมัย และกำรก่อสร้างศาลาพักรอตรวจ โดยให้ชื่อว่า “ศาลาอยู่ดีมีสุข”

 

ออกเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน ร่วมกับ PCU ทุกแห่ง

 

 งานสาคัญที่ทำง รพ.ประสานทำงานร่วมทุก PCU ก็คือ กำรติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยรายที่สาคัญ เช่น คนไข้ที่มีกำไรใส่ท่อหรืออุปกรณ์ และมีความเสี่ยงต่อกำรดูแลกันเองที่บ้านโดยคุณชวนพิศ เล่าว่า ที่ รพ.แห่งนี้ เคยมีเหตุสะเทือนใจที่หลายคนในทีมนี้ เคยอยู่ร่วมเหตุกำรณ์ คือกรณีที่มีสามีของผู้ป่วยรายหนึ่งพยายามที่จะจุดไฟเผาฆ่าภรรยาตัวเอง ทั้ง ๆ ที่เธอนอนป่วยบนเตียงช่วยเหลือตัวเองไม่ได้อยู่ในหอผู้ป่วย แต่สามีทำกำรไม่สาเร็จเพราะมีผู้พบเห็นเหตุกำรณ์เสียก่อน และเมื่อทีมงานของ รพ.ได้มีโอกำสไปเห็นสภาพบ้านที่อยู่อาศัยของครอบครัวนี้ จึงทำให้ตระหนักว่า คำแนะนำที่ จนท.บอกให้สามีดูแลผู้ป่วยที่บ้านนั้น เป็นสิ่งที่พวกเขาคงไม่มีทำงทำได้ ด้วยสภาพบ้านที่เป็นเพียงเพิงพักเก่า ๆและไม่มีปัจจัยเอื้ออันใดเลยที่เขาจะสามารถทำตามคำแนะนำของพยาบาลหลังจากพาภรรยากลับบ้านได้เพราะเขาจะต้องทำหน้าที่เตรียมอาหารบดป้อนภรรยาทำงสายยาง ต้องดูแลพลิกตัว อาบน้า ฯลฯ ให้เธอจนกว่าเธอจะช่วยเหลือตัวเองได้ สิ่งเหล่านี้ กลายเป็นความทุกข์ความกังวลทับถมหลายวัน กว่าที่เขาจะตัดสินใจหาทำงตัดปัญหาด้วยวิธีกำรที่น่าสะเทือนใจ เหตุกำรณ์นั้น ทำให้บุคลากรทุกคนได้ตระหนักว่า กำรจาหน่ายผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้าน อาจเป็นการจบภาระงานของเจ้าหน้าที่ แต่คือภาระอันใหญ่หลวงสาหรับครอบครัว ซึ่งหลายกรณีเขาอาจไม่มีความพร้อมที่จะรองรับ

ภาระเหล่านี้ และทำให้กำรติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่จาหน่ายออกจากโรงพยาบาลไป มีความหมายและความสาคัญ เป็นอย่างยิ่ง ขณะเดียวกันก้เป็นกำรเปิดโลกกำรเรียนรู้และเพิ่มความละเอียดอ่อนของบุคลากร ในกำรพิจารณาผู้ป่วยพร้อมกับสนใจบริบทของเขาด้วย

“พี่อยู่โรงพยาบาลนี้มา 10 – 20 ปี พี่ไม่รู้จัก อำเภอเดิมบางฯ เลยนะ คือพี่อาจรู้จักว่าอะไรมันอยู่ตรงไหน สถานีอนำมัยอยู่ตรงนี้ ๆ เพราะรถโรงพยาบาลพาพี่ไปประเมินสถานีอนำมัย แต่พี่ไม่รู้ว่าสถานีอนำมัย มีบริบทชุมชนยังไง คนของเขาเป็นยังไง คนไข้เป็นยังไงพี่ไม่เคยรู้เลย แต่พอพี่มาจับโปรเจ็คนี้ พอเราไปทำชุมชน พอเราไปตั้งแกนนำ ไปทำเครือข่าย คนไข้รู้จักพี่ พี่รู้จักคนไข้ รู้จักพื้นที่ เราก็มีความสุข ที่ชุมชนสนุกกว่าในโรงพยาบาลเยอะเลย”

คุณชวนพิศสะท้อนความรู้สึก ที่ทำให้เห็นว่า อย่างน้อยที่สุด แรงกระตุ้นจากกำรส่งเสริมกำรพัฒนำระบบบริกำรเชิงรุกในชุมชน ได้ช่วยให้กำลังคนสาธารณสุขที่อยู่ในพื้นที่เดียวกันแต่สังกัดต่างกันเพียงแค่รั้วกั้น ได้ออกไปสัมผัสและเรียนรู้ เชื่อมโยงงานกับมากขึ้นแล้ว โดยที่คนทำงานนั้น แม้ว่าจะเหนื่อยและกลับมาบ่นถึงปัญหาของกำรทำงานที่มีมากมาย แต่ท้ายที่สุดแล้ว กำรได้เห็นผลลัพธ์ที่ดีที่เกิดกับคนไข้ คือแรงใจที่ทำให้กำรก้าวออกจากรั้วโรงพยาบาลไปถึงบ้านคนไข้ กลายเป็นทั้งภาระหน้าที่และ “ภาระใจ”

“คนออกไปทำงานเหนื่อยมากก็จะมาบ่นอะไรไป แต่ในความเหนื่อยนั้น เขาก็จะกลับมาเล่าเคสด้วยหัวใจฟูมาเลยนะ แม้จะเหนื่อยมาก แต่ก็มีส่วนที่เติมใจของเขาได้ เช่น มาเล่าว่า ตอนแรกนะแผลคนนี้หนองเต็มเลย แต่ตอนนี้แผลดีมาก หรือว่า คนไข้คนนี้แต่ไหนแต่ไรไม่มีใครดูและเลย พอเราไปหลายๆครั้งเข้า คนนั้นเริ่มดู คนนี้เริ่มดู ตอนนี้คนไข้ลุกเดินได้แล้วพี่”

 

 

 

 

คุณชวนพิศในฐานะคนดูภาพรวม จึงไม่เพียงแต่ต้องจัดกำรให้เกิดแผนยุทธศาสตร์ จัดหางบประมาณ จัดกำรกำลังคน และ จัดกำรดูแลให้แผนเดินหน้าสู่กำรปฏิบัติแล้ว ยังต้องเป็นที่พักใจของทีมงานด้วยกำรรับฟังปัญหา ไกล่เกลี่ยเมื่อมีข้อขัดแย้ง และอาศัยความเฉียบขาดในกำรยึดมั่นให้มาตรกำรและแนวทำงต่าง ๆ ที่ตกลงกันไว้ สามารถเดินไหน้าไปโดยไม่ล้มเลิกกลางคัน 

 

 สร้างแกนนำดูแลผู้ป่วย สะพานเชื่อมโรงพยาบาลกับชุมชน

คุณเจี๊ยบ วราภรณ์ เล่าถึงกำรพาทีมลงไปทำภารกิจสร้างและพัฒนำศักยภาพแกนนำในกำรดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3 โรค คือ เบาหวาน ความดัน และโรคปอดอุดอั้นเรื้อรัง ว่า ทำงานนี้ได้ด้วยความร่วมมือของเจ้าหน้าที่ สอ. ในกำรช่วยคัดเลือกคนที่จะมาเป็นแกนนำ ซึ่งไม่จาเป็นต้องเป็น อสม. อาจจะเป็นผู้ดูแลคนไข้ หรืออาจเป็นคนไข้ หรือผู้นำชุมชนก็ได้ ทำง สอ.รู้จักและรู้ศักยภาพคนในชุมชนดีกว่าคนของโรงพยาบาล โดยในพื้นที่ 6 PCUตอบตกลงว่าจะทำโครงการการออกไปสร้างแกนนำเลือกทำเฉพาะในที่ที่มีทีมโรคเรื้อรังไปออกตรวจรักษาที่ PCU เท่านั้น เพื่อให้มีงานครบวงจรทั้งระบบ

คุณเจี๊ยบเล่าย้อนไปว่า ก่อนที่ตนจะออกไปสร้างแกนนำสุขภาพ ตนเองได้พาทีมงานไปร่วมอบรมพัฒนำศักยภาพของทีมก่อน เป็นกำรอบรม 3 วันโดยแพทย์เป็นวิทยากรให้ความรู้เรื่องโรคเรื้อรัง รวมทั้งงานสุขภาพจิตแล้วทั้งทีมก็มาช่วยกันเขียนโครงกำรอย่างละเอียดว่าจะทำกำรสร้างแกนนำด้วยวิธีกำรใด เจ้าหน้าที่ สอ. ได้คัดเลือกแกนนำ หมู่ละ 5 คน หมู่บ้านละ 5 คน โดยพยายามเลือกให้กระจาย ครอบคลุมพื้นที่ แต่ละหมู่บ้าน แล้วจึงจัดกำรอบรมแกนนำ โดยวิธีกำรอบรมเป็นรูปแบบที่ไม่เคยจัดแบบนี้มาก่อน คือมีกำรทดสอบความรู้ก่อน ปรากฏว่า ผู้เข้าอบรมมีความรู้ค่อนข้างมาก บางคนได้คะแนนเต็ม เราก็เลยมองว่า มันน่าจะมีปัญหาตรงจุดกำรนำความรู้ไปใช้มากกว่า ก็เลยออกแบบกำรอบรมที่จะช่วยให้เขานำความรู้ไปใช้จริง โดยมีทีมวิทยากรอีก 3 คน มาจากตึกอายุรกรรม ฝ่ายเวชปฏิบัติครอบครัว และงานส่งเสริมสุขภาพ รวมทั้งตัวเองด้วยเป็น 4 คน ในกำรอบรมใช้กำรแบ่งเป็นฐาน ทั้งหมด 4 ฐาน คือ ฐานเบาหวาน ฐานความดัน ฐานซีโอพีดี และฐานเสริมพลังสร้างแรงใจคนไข้เรื้อรัง ซึ่งก็อาศัยเทคนิคของงานสุขภาพจิตนั่นเอง “ฐานที่ 4 นี้สาคัญมาก เราพูดถึงคนที่เป็นโรคเรื้อรัง ว่าเขามีปัญหาอะไรถึงไม่สามารถปฏิบัติได้ตามที่ควรจะเป็น เราเน้นสอนเรื่องวิธีกำรสร้างกำลังใจ สร้างความหวัง ในฐานะที่เขาจะเป็นแกนนำ กำรไปเยี่ยมคนไข้ควรจะไปเยี่ยมในลักษณะไหน เราเน้นเรื่องใจเป็นสาคัญ”

 

 

 ผลของกำรอบรม นอกจากจะได้แกนนำที่มีทั้งความรู้ และมีใจรักที่จะออกไปทำงานแล้ว ปรากฏว่า จากวิทยากรที่ให้ความรู้ในฐานโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้น ทำให้แกนนำหลายคนตัดสินใจเลิกสูบบุหรี่  หลังจากอบรมแล้ว ก็เป็นขั้นตอน “กำรแจกสมบัติ” และแจก “เครื่องมือขุดสมบัติ” คือกำรให้ข้อมูลกับแกนนำว่า ในหมู่บ้านของเขาคนไข้เบาหวานอยู่ตรงไหน ใครจะช่วยไปดูแลคนไข้คนไหนบ้าง แล้วก็ช่วยคิดช่วยวางแผนให้แต่ละคนเลยว่า กำรที่จะออกไปเยี่ยมคนไข้จะต้องดูอะไรบ้าง โดยทำเป็นแบบฟอร์มกิจกรรมเยี่ยมคนไข้ เช่น ไปเยี่ยมครั้งที่ 1 ให้ไปเปิดดูสมุดดูหน่อยว่า น้าตาลของเขาครั้งสุดท้ายเท่าไหร่ ความดันเท่าไหร่ แล้วก็ให้ช่วยวัดความดัน วัดน้าตาลให้ด้วย แล้วยังมีแบบบันทึกเป็นรายบุคคลว่า ถ้าคนนี้เราเจอปัญหาอะไร แล้วเราให้คำแนะนำอะไรซึ่งแบบบันทึกนี้จะใช้กับเฉพาะคนที่มีปัญหา เช่นคนที่มีน้าตาลสูง แล้วทีมรงพยาบาลก็ทำตารางออกนิเทศติดตามกำรปฏิบัติงานในพื้นที่ทั้ง 6 PCU

 “รอบแรกที่เราออกนะ คนไข้ถามว่ามาสารวจอะไร พอรู้ว่ามาจากโรงพยาบาล ก็ถามมียามาไหม ทั้งๆ ที่ตัวเองก็มียาอยู่เยอะแล้ว พวกเราก็ทำความเข้าใจ ก็แก้ไขปัญหาให้กำลังใจกันไป พากันออกกำลังกำยให้ด้วย ส่วนรอบที่สองเยี่ยมเฉพาะเคสที่มีปัญหา” คุณเจี๊ยบอธิบายวิธีกำรจัดกำรติดตามผลต่ออีกว่า ใช้กำรติดป้าย สีเขียว  เหลือง และ แดงที่แฟ้มประวัติคนไข้ คนไหนที่ป้ายเขียวแสดงว่าไม่ต้องไปเยี่ยมแล้ว และผลของกำรเยี่ยมก็พบว่า ได้ช่วยกระตุ้นให้คนไข้ปฏิบัติตัวดีขึ้น

“ครั้งแรกที่ไป อย่างคนไข้เบาหวานเราจะเห็นว่าเขามีผลไม้ เช่น เงาะ เรียงเต็มเลย ถ้าเป็นคนไข้ความดันก็จะมีขวดน้าปลาตั้งอยู่ พอครั้งที่สองเค้าสิ่งเหล่านี้จะหายไป คือเราคิดว่าคนไข้ดูแลตัวเองดีขึ้น”  คุณเจี๊ยบเล่าถึงผลของกำรออกไปทำงานเชิงรุก ซึ่งหากวิเคราะห์กันให้ลึกแล้ว นี่คือสิ่งที่คุ้มค่า เพราะช่วยลดต้นทุนกำรรักษาพยาบาลในระยะยาวใช่หรือไม่ คุณชวนพิศ ช่วยขยายความงานส่วนนี้ว่า การสร้างแกนนำก็เป็นกำรสร้างทีมอย่างหนึ่ง เพราะหลังจากอบรม 

 

 แล้วมีกำรตามออกไปเยี่ยม จากตอนแรกแกนนำเยี่ยมเอง แล้วมีพยาบาลจาก รพ.และหมออนำมัย ไปเยี่ยมพร้อมแกนนำ เท่ากับสร้างความเชื่อมั่นต่อแกนนำให้กับคนไข้ ว่าคน ๆ นี้คือคนที่ช่วยดูแลเขาได้ในชุมชน ตัวแกนนำเองก็ เกิดความมั่นใจ และสุดท้ายก็สามารถเป็นกำลังสาคัญที่ช่วยลดภาระเจ้าหน้าที่ที่ PCU ลดงานของ รพ. ในกำรดูแลรักษาคนไข้ที่ดูแลตัวเองไม่ดี มีพฤติกรรมเสี่ยง โดยจุดเปลี่ยนอยู่ที่กำรมีทีมของ รพ.เป็นตัวกลางเชื่อมเท่านั้นเอง

ค่ายปรับพฤติกรรม 

 

คุณกรรณิกำร์ จันทร์เพ็ญ พยาบาลวิชาชีพชานำญกำร ผู้รับผิดชอบจัดค่ายปรับพฤติกรรม บอกว่า นำผู้ป่วย และแกนนำสุขภาพ ไปออกค่าย มีทั้งแบบค่ายค้างคืน และค่ายไม่ค้างคืน ค่ายค้างคืนคือออกไปจัดนอกสถานที่ และมีกิจกรรมทำร่วมกันในค่าย มีลักษณะเป็นชมรมของผู้ป่วยและแกนนำด้วย ส่วนค่ายไม่ค้างคืน โรงพยาบาลลงไปทำกิจกรรมในชุุมชน 1 วัน ส่วนค่ายค้างคืนเป็นโปรแกรมกิจกรรม 3 วัน 2 คืน ซึ่งช่วยให้ทีมกับชุมชนสนิทกันเลย เพราะว่าค่ายนี้ไม่ใช่กำรสอน ไม่ใช่ไปจัดประชุมอบรม เป็นค่ายกิจรรมเริ่มจากกำรบริหารจิต นั่งสมาธิ บอดี้สแกน มีกลุ่มสัมพันธ์ มีกำรละเล่น สนุกสนำนเฮฮา มีออกกำลังกำยแบบผู้สูงอายุ ใช้แพทย์ทำงเลือกเข้ามาร่วมด้วย สมาธิพร้อมกำรเคลื่อนไหว เช่น ใช้ศาสตร์ของไทยสี และโยคะ ส่วนวิชาที่สอนให้ความรู้ ได้ออกแบบโดยใช้ศาสตร์ทฤษฏีกระบวนกำรเรียนรู้ของมนุษย์เป็นกรอบ

 

 “เรามีตัวอย่างอาหารให้ ช่วยกันเลือกเมนูอาหารวันนี้ ให้เขาเลือกเอง แล้วก็นำเสนอต่อกลุ่มเองว่าอันนี้ น้าตาลเกิน อันนี้เกลือเกิน อันนี้ควรเลี่ยง เค้าก็จะแยกกัน ถ้าเป็นค่ายไม่ค้างคืน เราจะให้คนไข้เอาอาหารมากินเอง แล้วก็มาเรียนรู้กำรแจกแจงอาหารที่คนไข้เอามา ว่าอันนี้เหมาะกับโรค อันนี้ไม่เหมาะกับโรค บางคนเอาปลาเค็มมาอย่างนี้ เขาก็จะบอกว่าอันนี้ไม่ได้เอามากินเองนะหมอ เอามาให้หมอกิน ทำมาเผื่อหมอ”

 

ลุงกลืน กัฬภักดี อายุ 72 ปี ป่วยเป็นโรคไขมัน ความดัน โรคเกำต์ โรคเลือดหล่อเลี้ยงสมอง เคยผ่านค่ายความดันมาแล้ว 2 ครั้ง ได้เล่าความรู้สึกเมื่อได้ไปค่ายว่า ชอบมาก ไปเจอคนที่อยู่ห่างไกลกันแต่ได้รู้จักสนิทสนมกันเป็นเพื่อนกัน ได้เจอคนเป็นความดันเหมือนกัน

 

 “อย่างมีคนหนึ่งเขาก็อายุมากเป็นเหมือนกัน หมอต้อมเป็นคนฝึกทั้งออกกำลังกำย กินอาหาร หลังจากกลับจากค่ายเราได้วิธีกำร ได้ความรู้มา เรื่องไหนเราปฎิบัติเองได้ที่บ้านเราก็ทำต่อได้เลยเป็นประจา” คนผ่านค่ายเล่าด้วยความประทับใจ ส่วนนายสด เพ็งสวย อดีตกำนัน แต่ปัจจุบันเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และไม่ทิ้งความเป็นผู้นำ เพราะได้กลาย มาเป็นแกนนำดูแลผู้ป่วยรายอื่น ๆ อีกด้วยกล่าวว่า ได้ช่วยให้กำลังใจและแนะนำเพื่อผู้ป่วยด้วยกันหลายคนปรึกษากันว่าอะไรทำได้ไม่ได้ ตนและแกนนำคนอื่น ๆ รู้สึกสุขใจที่ได้ช่วยทำประโยชน์ต่อผู้ป่วยด้วยกันเอง

 

 ท้องถิ่น: พันธมิตรใกล้บ้าน แหล่งงบประมาณใกล้ตัว

เมื่อมีงบประมาณจากัด ทำให้ต้องมองหาแหล่งทุนสนับสนุน และหาพันธมิตรในกำรทำงาน ซึ่งปัจจุบันองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น เทศบางและ อบต. นั้น ถือว่า เป็นพันธมิตรที่มีงบประมาณในมืออยู่พอสมควร อบต. นี่ ถ้าเป็นในตาบลต่าง ๆ ก็ต้องใช้รูปแบบกำรประสานตรงระหว่าง อบต.กับ สอ. แต่ระหว่างโรงพยาบาลนั้นกำรประสานมีอยู่แล้ว และก็มีกำรร่วมมือดี”

 

 ผอ.รพ. กล่าวว่า การทำงานกับท้องถิ่น ทำได้เป็นบางพื้นที่ และบางทีงบประมาณของท้องถิ่นและงบกองทุนสุขภาพตำบลนั้น เป็นงบที่ “ใช้ยาก”

 “ในปีแรกเราก็พยายามทำงานร่วมกับท้องถิ่น โดยเริ่มจากกำรขอสนับสนุนงบประมาณ ซึ่งก็เป็นความยากลาบากอีกอย่างหนึ่ง ส่วนใหญ่ก็จะสนับสนุนในเรื่องของอุปกรณ์ในกำรเจาะเลือด และทรายอะเบตป้องกันลูกน้ายุงลาย แต่หากเป็นเรื่องกิจกรรมนั้น ในปีแรกยังไม่ได้รับกำรสนับสนุน”

 คุณชวนพิศ กล่าว และบอกว่ากำรเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น หลังจากที่มีกำรออกไปทำงานเชิงรุกแล้วเห็นผลงาน ชาวบ้านได้รับบริกำรใกล้บ้าน ทำให้หลาย อบต.หันมาสนับสนุนงานสุขภาพมากขึ้น และขณะเดียวกัน ทีมของโรงพยาบาลก็เริ่มเข้าใจว่าหากได้มีกำรประสานงานอย่างเหมาะสม และเข้าใจกระบวนกำรทำงานของท้องถิ่นแล้ว ก็จะสามารถดึงพลังของแนวร่วมมาเสริมงานสุขภาพได้ เช่น กำรเสนอโครงกำรเข้าไปล่วงหน้าเพื่อให้ท้องถิ่นเตรียมจัดสรรทำงานในปีถัดไป เป็นต้น

ผลลัพธ์ที่คนไข้ ประโยชน์ร่วมของทุกภาคส่วน 

 

 หลังจากทีมงานของ รพ.ได้เปิดประตูก้าวข้ามปริมณฑลออกไปสู่ชุมชนแล้ว นอกจากผลดีที่ชัดเจนและสาคัญสูงสุดคือ คนไข้โรคเรื้อรังกว่า 10 % เข้าถึงและได้รับกำรดูแลที่สะดวกและมีคุณภาพได้ในชุมชนแล้ว ผลพวงที่สาคัญที่ตามมาก็คือ พัฒนำกำรที่ดีของความสัมพันธ์ระหว่างเพื่อนร่วมเครือข่ายบริกำรด้วยกันระหว่างสองสายงาน คือ รพ. กับ สอ. และยังทำให้ได้ขยายกำรทำงานจากปัญหาโรคเรื้อรัง ไปสู่กำรทำงานเรื่องอื่น ๆ เช่น กำรคัดกรองตาต้อกระจก กำรทำคลินิกส่งเสริมสุขภาพหญิงมีครรภ์ ซึ่งเจ้าหน้าที่ สอ.จะค้นหาเคสให้แล้วจะมาฝากครรภ์ครั้งแรกที่ รพ. และมีกำรเชื่อมโยงส่งต่อกำรดูแลคนไข้ร่วมกันมากขึ้น

 “แรกๆ เราก็เหมือนไปเป็นภาระของเขานะ เราจะไปเยี่ยมบ้านต้องขอให้เขาไปด้วย เพราะเราไม่รู้พื้นที่ไม่รู้จักคนไข้ คนทำงฝั่ง รพ.ก็คิดว่า ก็นั่นคนไข้ของอนำมัยนะ พวกเราไปช่วยทำงานให้ แล้วทำไมทำงเขาไม่ช่วยเรานี่มันเป็นความรู้สึก 2 ฝ่ายที่ไม่ได้สัมผัสกันมาก่อน แต่พอทำไประยะหนึ่ง คน รพ.ก็เห็นว่า ที่ สอ.มีคนสองคนประชุมด้วย งานรักษาด้วย เยี่ยมบ้านด้วย มันหนักจริงๆ แต่ที่ลงแรงออกไปด้วยกัน มันเห็นผลที่คนไข้ จากที่หมออนำมัยอาจจะไม่ค่อยได้ออกหมู่บ้าน ตอนนี้ก็ออกไปดูแล มีหมอจาก รพ.ไปด้วยแล้วคนไข้ดีขึ้น นั่นคือจุดที่ทุกคนพอใจร่วมกัน แล้วก็เกิดกำรพัฒนำศักยภาพไปในตัว จนท.เขามีความรู้ มีทักษะกำรดูแลคนไข้มากขึ้น ส่วน รพ.ก็ลดความแออัด ใช้เตียงที่บ้านเป็นหอผู้ป่วยใน เชื่อว่าหลังจากทำมาระยะหนึ่งมันเห็นผลจากกำรกระทำ มันไม่ต้องใช้คำพูด แต่เรารู้สึกได้ว่าประโยชน์มันมากมายแค่ไหน” นั่นคือบทสรุปของผลลัพธ์จากกำรทำงานที่ผ่านมา ผ่านสายตาของคุณชวนพิศ ผู้รู้เห็นและอยู่ร่วมด้วยในทุกแง่มุมและกิจกรรมกำรดาเนินงานในระยะ 2 – 3 ปี ที่ผ่านมา

บทส่งท้าย 

 แม้อดีตจะเคยมีปัญหาหนักหนำเพียงใด แต่หากได้มีกำรเริ่มต้นประสานมือประสานใจ เริ่มจากน้อยไปหามาก ก็เป็นนิมิตหมายที่ดี และช่วยคลี่คลายให้เห็นออกทำงไปของปัญหาที่เป็นภารกิจร่วมกัน แม้วันนี้ยังไม่ถึงความสมบูรณ์พร้อม แต่ก็ย่อมดีกว่าที่จะไม่เคยมีสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นเลย

 

บทสรุปของบทเรียนคัพเดิมบางนำงบวช อาจไม่ใช่ผลงานและความสาเร็จที่สวยหรู หากเทียบกับ CUP อื่นๆ ที่อยู่ในบริบทที่ต่างกันออกไป แต่ความงดงามที่เห็นได้ชัด คือ ความสามารถในกำรจัดกำร กำรปรับประยุกต์ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่จากัด และความพยายามสูงยิ่งที่จะฝ่าฟันอุปสรรคออกไปแก้ปัญหา ณ ชุมชน เพราะสาหรับโรคเรื้อรังเหล่านี้แล้ว ชุมชนคือต้นกำเนิด ชุมชนคือบริบท และชุมชนคือคำตอบของการแก้ปัญหาอย่างยั่งยืนนั่นเอง 

 

 

 

 

 

 


อ่าน 1236 ส่งต่อให้เพื่อน Pintting



หน้าแรก | แนวคิดบริการ | สถานการณ์| แนวคิดคุณภาพ | องค์ความรู้ | พื้นที่แผนงาน | สื่อเผยแพร่ | ข่าว/กิจกรรม | รวมลิงค์